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Bayerisches Landessozialgericht, Beschluss vom 25.04.2016
- L 5 KR 121/16 B ER -
Genehmigungsfiktion tritt nur bei zu später Entscheidung der Krankenkasse ein
Krankenversicherung trägt nicht Risiko einer verspäteten Zustellung durch Postlaufzeiten
Das Bayerische Landessozialgericht hat entschieden, dass die Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht voraussetzt, dass die Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen entschieden hat. Diese Entscheidung muss dem Versicherten jedoch nicht innerhalb der Frist zugegangen sein.
Krankenkassen sollen über Leistungsanträge ihrer Versicherten in kurzer Bearbeitungszeit entscheiden. Um dieses Ziel durchzusetzen hat der Gesetzgeber mit dem Patientenrechtegesetz den Kassen eine dreiwöchige
Antragsteller macht Eintreten einer Genehmigungsfiktion geltend
Im zugrunde liegenden Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz begehrte der Antragsteller die Versorgung mit einem für seine Erkrankung nicht zugelassenen Arzneimittel. Die Krankenversicherung hatte nach Einschaltung des MDK innerhalb von drei Wochen den Antrag abgelehnt und den Bescheid versendet. Der Postdienstleister hatte die Auslieferung eines Schreibens an den Versicherten zwei Tage darauf dokumentiert. Kurz darauf wandte sich der Antragsteller an einen Rechtsanwalt, der bei der Krankenversicherten um eine Entscheidung im Sinne des Antragstellers bat. Die Krankenversicherung versandte nunmehr den ablehnenden Bescheid auch an den Bevollmächtigten. Als er dort einging, war bereits ein Zeitraum von über fünf Wochen verstrichen. Daraufhin machte der Antragsteller das Eintreten einer Genehmigungsfiktion geltend, da die Krankenversicherung nicht rechtzeitig entschieden habe, der Bescheid sei dem Antragsteller nicht zugegangen und erstmals gegenüber dem Bevollmächtigten bekanntgegeben worden. Das Sozialgericht hat die Krankenversicherung verpflichtet, den Versicherten mit dem Medikament zu versorgen. Hiergegen hat die Krankenversicherung Beschwerde eingelegt.
LSG verneint Vorliegen einer Genehmigungsfiktion
Das Bayerische Landessozialgericht hat den Beschluss des Sozialgerichts aufgehoben und entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf die Medikamentenversorgung habe. Insbesondere sei keine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V eingetreten, da die Krankenversicherung rechtzeitig über den Antrag entschieden habe. Die Genehmigungsfiktion knüpfe an eine
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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 31.05.2016
Quelle: Bayerisches Landessozialgericht/ra-online
- Krankenkasse muss wegen verspäteter Entscheidung über Leistungsantrag Kosten für Psychotherapie übernehmen
(Bundessozialgericht, Urteil vom 08.03.2016
[Aktenzeichen: B 1 KR 25/15 R]) - Verspätete Entscheidung der Krankenkasse über Leistungsantrag führt zu Kostenübernahmepflicht
(Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 03.12.2015
[Aktenzeichen: S 27 KR 371/15])
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Dokument-Nr. 22677
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