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Montag, 14. Oktober 2019

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die zehn aktuellsten Urteile, die zum Rechtsgebiet „Krankenkassenrecht“ veröffentlicht wurden

Bundessozialgericht, Urteil vom 08.10.2019
- B 1 A 2/19 R -

Bildung von Rückstellungen für geschätzte künftige Verpflichtungen einer Krankenkasse wegen Kranken­kassen­schließungen unzulässig

Keine Rückstellung für Kassenschließungen ohne Umlagebescheid

Eine Krankenkasse darf in der Jahresrechnung Verpflichtungen wegen des Haftungsrisikos bei Schließung anderer Krankenkassen erst buchen, wenn der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hierfür eine Umlage durch Bescheid angefordert hat. Dies hat das Bundes­sozial­gerichts entschieden und die Revision der klagenden Betriebs­kranken­kasse gegen das klageabweisende Urteil des Bayerischen Landes­sozial­gerichts zurückgewiesen (Aktenzeichen B 1 A 2/19 R).

In dem hier vorliegenden Fall, buchte die Klägerin, eine bundesunmittelbare Betriebskrankenkasse, ab 2011 in ihren Jahresrechnungen Rückstellungen für ein selbst geschätztes Haftungsrisiko bei der Schließung anderer für Betriebsfremde geöffneter Betriebskrankenkassen (zum Beispiel 2015: 69,05 Millionen Euro; 2016: 65 Millionen Euro). Die beklagte Bundesrepublik, vertreten durch das Bundesversicherungsamt, beanstandete dies und verpflichtete die Klägerin, die Rückstellungen in der Jahresrechnung 2017 auszubuchen. Das Landessozialgericht hat die dagegen erhobene Klage abgewiesen.Zu Recht, wie das Bundessozialgericht entschieden... Lesen Sie mehr

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Oberlandesgericht Karlsruhe, Urteil vom 18.09.2019
- 7 U 21/18 -

Pflegeheim hat keine Pflicht zur lückenlosen Beaufsichtigung von Demenzkranken ohne Anhaltspunkte für Sturzrisiko

Schutz des Patienten vor Sturz ist mit Schutz der Intimsphäre des Patienten abzuwägen

Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat entschieden, dass ein Pflegeheim keine Pflicht zur lückenlosen Beaufsichtigung von Demenzkranken hat, wenn bei den Patienten keine Anhaltspunkte für ein Sturzrisiko bestehen.

Die Klägerin des zugrunde liegenden Falls ist die Krankenkasse einer an Demenz erkrankten Bewohnerin eines Pflegeheims im Landkreis Karlsruhe. Die Beklagte ist die Trägerin des Pflegeheimes. Die 83-jährige Heimbewohnerin stürzte, als sie versuchte, bei einem Toilettengang ohne Hilfe aufzustehen. Sie erlitt eine Oberschenkelhalsfraktur. Die klagende Krankenkasse war der Auffassung, dass... Lesen Sie mehr

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 04.09.2019
- L 16 KR 73/19 -

Krankenkasse muss Kosten für Brustentfernung wegen Krebsangst nicht übernehmen

Psychischer Leidensdruck ist vorrangig psychotherapeutisch zu behandeln und rechtfertigt keinen operativen Eingriff

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass die gesetzliche Krankenversicherung keine Entfernung der Brustdrüsen mit Rekonstruktion durch Silikonimplantate wegen Angst vor einer Krebserkrankung bezahlen muss.

Im zugrundeliegenden Fall hatte eine 45-jährige Frau aus der Nähe von Bremen geklagt. Sie hatte wiederholt gutartige Knoten (med.: Fibroadenome) in der Brust. Außerdem litt sie an Depressionen und Angstzuständen. Ihre Krankenkasse lehnte eine operative Entfernung der Brust ab, da bei gutartigen Knoten ein Überwachungs-, aber kein Operationsbedarf bestehe.Dem hielt... Lesen Sie mehr

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Sozialgericht Mannheim, Gerichtsbescheid vom 23.02.2018
- S 11 KR 3029/17 -

Halbseitig Gelähmter hat Anspruch auf Kostenübernahme für höhenverstellbaren Therapiestuhl durch Krankenkasse

Grundbedürfnis des selbständigen Wohnens ohne Hilfsmittel nicht gewährleistet

Das Sozialgericht Mannheim hat entschieden, dass ein halbseitig gelähmter Versicherter Anspruch auf Kostenübernahme für einen höhenverstellbaren Therapiestuhl durch Krankenkasse hat, da ohne dieses Hilfsmittel das Grundbedürfnis des selbständigen Wohnens nicht gewährleistet ist.

Der 1943 geborene Kläger des zugrunde liegenden Verfahrens ist halbseitig gelähmt. Er hat von seiner Krankenkasse unter anderem einen Leichtrollstuhl und einem Elektrorollstuhl bekommen. Seinen Antrag auf einen höhenverstellbaren Therapie- und Arbeitsstuhl lehnte seine Krankenkasse mit der Begründung ab, dass ein solcher nicht notwendig sei. Der Kläger wandte ein, dass er den Therapie-... Lesen Sie mehr

Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 20.08.2019
- L 5 KR 402/19, L 5 KR 403/19, L 5 KR 404/19 -

Senioren- und Demenzwohngruppe hat Anspruch auf Leistungen der medizinischen Behandlungspflege durch Krankenkasse

Anspruch gilt auch für einfache und durch medizinischen Laien leistbare Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege

Das Bayerische Landessozialgericht hat entschieden, dass die Bewohner von Senioren- und Demenzwohngruppen grundsätzlich einen Anspruch auf Leistungen der medizinischen Behandlungspflege gegenüber ihrer Krankenkasse haben.

Im zugrunde liegenden Streitfall verweigerte eine große bayerische Krankenkasse Senioren, die in Demenz- oder Senioren-Wohngemeinschaften leben, die Leistungen zur häuslichen Krankenpflege wie An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, Medikamentengabe, Blutzuckermessungen, obwohl eine ärztliche Verordnung vorlag. Sie begründete dies damit, dass es sich dabei um Maßnahmen handle,... Lesen Sie mehr

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Bundessozialgericht, Urteil vom 30.07.2019
- B 1 KR 34/18R -

Krankenkassen dürfen keine Extra-Leistungen wie besonderen Auslands­kranken­schutz als Wahltarif anbieten

BSG setzt den gesetzlichen Krankenkassen engere Grenzen für das Angebot von Wahltarifen

Das BSG hat entschieden, dass gesetzliche Krankenkassen das Bewerben und Anbieten von in ihrer Satzung geregelten Wahltarifen für Gestaltungsleistungen wie besonderen Auslands­kranken­schutz unterlassen müssen, soweit sie dadurch ohne gesetzliche Ermächtigung ihren Tätigkeitskreis erweitern.

Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen und auf die Anschlussrevision des klagenden privaten Krankenversicherungsunternehmens der Beklagten das Bewerben und Anbieten aller angegriffenen Wahltarife untersagt.Die Klägerin kann sich auf den allgemeinen öffentlich-rechtlichen Unterlassungsanspruch berufen. Die Regelungen über Gestaltungsleistungen... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Mannheim, Urteil vom 04.04.2019
- S 15 KR 3170/17 -

Fehlendes Fingerendglied stellt keine wesentliche Behinderung dar

Kein Anspruch auf Kostenübernahme für Fingerepithese durch Krankenkasse

Das Sozialgericht Mannheim hat entschieden, dass ein fehlendes Fingerglied nicht als wesentliche Behinderung anzusehen ist. Die Krankenkasse ist daher nicht zur Kostenübernahme für eine Fingerepithese verpflichtet.

Im zugrunde liegenden Streitfall wurde bei der inzwischen 30-jährigen Klägerin vor mehr als zehn Jahren nach einem Reitunfall das Endglied des linken Zeigefingers amputiert. Seitdem trägt sie eine sogenannte Epithese, eine Teilprothese aus Silikon. Da diese abgenutzt war, stellte sie einen Antrag auf erneute Versorgung mit einer individuell gefertigten Fingerepithese mit Acrylnagel für 1.353,55 Euro.... Lesen Sie mehr

Hessisches Landessozialgericht, Beschluss vom 13.05.2019
- L 1 KR 262/18 -

An Fußheberteillähmung leidender Versicherter hat Anspruch auf Versorgung mit WalkAide-Myo-Orthese

Positive Bewertung durch Gemeinsamen Bundesausschuss bei Hilfsmitteln zum Behinderungs­ausgleich nicht erforderlich

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit erforderlichen Hilfsmitteln. Einer positiven Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf es nicht, wenn das Hilfsmittel dem Behinderungs­ausgleich dient. Hiervon ist auszugehen, wenn der Versicherte an einer Fußheberteillähmung leidet und eine WalkAide-Myo-Orthese das Gehvermögen verbessert. Dies entschied das Hessische Landessozialgericht.

im zugrunde liegenden Verfahren verletzte sich ein 37-jähriger Versicherter bei einem Sportunfall im Bereich der Halswirbelsäule und leidet seitdem an einer Fußheberteillähmung. Dem Mann aus Darmstadt wurde eine WalkAide-Myo-Orthese verordnet. Dieses Gerät zur funktionellen Elektrostimulation bringe durch elektrische Impulse die Wadenmuskulatur zur Kontraktion und ermögliche eine Fußhebung.... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Osnabrück, Urteil vom 28.05.2019
- S 42 KR 489/17 -

Krankenkasse muss Kosten für Xanthelasmen­entfernung bei mangelnder Entstellung nicht übernehmen

Entscheidend für Einstufung als behandlungs­bedürftige Entstellung ist objektiver Maßstab und nicht subjektives Empfinden des Betroffenen

Das Sozialgericht Osnabrück hat entschieden, dass kein Anspruch auf Kostenübernahme für eine Xanthelasmen­entfernung besteht, wenn objektiv keine Entstellung vorliegt.

Die 1960 geborene Klägerin des zugrunde liegenden Falls litt seit ca. 2016 unter Xanthelasmen an beiden Augenlidern (gelbe Flecken oder Knötchen durch Einlagerung von Cholesterin). Im Februar 2017 beantragte die Klägerin bei der beklagten Krankenversicherung die chirurgische Entfernung. Sie leide unter ihrem auffälligen Aussehen und habe eine soziale Phobie entwickelt.... Lesen Sie mehr

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 14.05.2019
- L 4 KR 169/17 -

Zahn­ersatz­behandlungen im EU-Ausland bedürfen vorheriger Genehmigung

Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplans gilt unterschiedslos im Inland wie im Ausland

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass Patienten, die Zahn­ersatz­behandlungen im Ausland vornehmen lassen möchten, der Krankenkasse zunächst einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes vorlegen müsssen, damit diese den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit überprüfen kann.

Im zugrunde liegenden Streitfall klagte eine 38-jährige Frau aus dem Landkreis Helmstedt, die große Brücken im Ober- und Unterkiefer brauchte. Der Heil- und Kostenplan ihres Helmstedter Zahnarztes belief sich auf 5.000 Euro. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 Euro. Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Frau die Behandlung in Polen für 3.300 Euro durchführen und... Lesen Sie mehr



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