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Freitag, 10. April 2020

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die zehn aktuellsten Urteile, die zum Rechtsgebiet „Krankenkassenrecht“ veröffentlicht wurden

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27.02.2020
- L 5 KR 1/20 B ER -

Krankenkasse muss Kosten für Behandlung mit Zolgensma® nicht übernehmen

Keine Behandlung mit nicht zugelassenem Medikament bei noch nicht ausgeschöpften anderen Behandlungs­möglichkeiten

Eine Versorgung mit dem in der EU nicht zugelassenen Medikament Zolgensma® zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung scheidet aus, soweit andere Behandlungs­möglichkeiten noch nicht ausgeschöpft sind. Dies entschied das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen.

Dem Verfahren lag folgender Sachverhalt zugrunde: Die bei der Antragsgegnerin über die Familienversicherung versicherte, sieben Monate alte Antragstellerin leidet an einer autosomalrezessiven proximalen spinalen Muskelatrophie (SMA) Typ 1. Sie wird aktuell mit dem in der EU zugelassenen Medikament Spinraza® behandelt (Therapiekosten pro Jahr ca. ½ Million Euro). Die Prognose der Erkrankung ist in der Regel ungünstig, die meisten Patienten versterben innerhalb der ersten beiden Lebensjahre infolge von Ateminsuffizienz. Den Antrag auf Übernahme der Kosten einer Behandlung mit dem in der EU nicht zugelassenen Medikament Zolgensma® (rund 2 Millionen... Lesen Sie mehr

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Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 25.07.2019
- S 8 KR 1011/18 -

Krankenkasse muss Kosten für Knie-OP in Privatkrankenhaus nicht übernehmen

Versicherte müssen gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg einhalten

Das Sozialgericht Düsseldorf hat entschieden, dass ein 67-jähriger Patient gegen seine gesetzliche Krankenkasse keinen Anspruch auf Kostenübernahme für eine Knieoperation in einem Privatkrankenhaus hat.

Der Kläger des zugrunde liegenden Falls erkrankte am Knie. Er sprach in einer Privatklinik vor und unterzeichnete dort eine Kostenübernahmevereinbarung in Höhe von 6.482 Euro für eine Knieteilprothese. Anschließend beantragte der Kläger bei seiner gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die geplante Behandlung. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Bei der Privatklinik... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Detmold, Urteil vom 21.12.2018
- S 24 KR 1031/17 -

Untergewicht führt zu erhöhtem Operationsrisiko

Komplikationsrisiko begründet Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts

Das Sozialgericht Detmold hat entschieden, dass Untergewicht zu einem erhöhten Operationsrisikos führt und aufgrund des Komplikations­risikos ein stationärer Aufenthalt notwendig sein kann. Das Gericht verneinte in diesem Zusammenhang einen Rück­forderungs­anspruch einer Krankenkasse auf Rückzahlung bereits gezahlter Vergütung.

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Vom 30. Bis 31. Januar 2015 wurde die erheblich untergewichtige Versicherte der beklagten Krankenhasse im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Der BMI lag bei 16,7 kg/m2. Sie litt an Unterbauchbeschwerden hervorgerufen durch Verwachsungen. Die Ärzte nahmen eine laparoskopische Adhäsiolyse (ein operatives Lösen von Verwachsungen) vor. Die Kosten... Lesen Sie mehr

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Sozialgericht Detmold, Urteil vom 12.03.2019
- S 5 KR 258/16 -

Dialysepflicht begründet nicht zwingend Notwendigkeit einer stationären Behandlung

Auch möglicherweise erhöhtes Anästhesie-Risiko bei Operation einer weiteren Erkrankung rechtfertigt keine andere Beurteilung

Das Sozialgericht Detmold hat entschieden, dass eine Dialysepflicht nicht zwingend die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründet.

Im zugrunde liegenden Fall ging es um die Klage eines Krankenhauses, in dem ein 72-jähriger dialysepflichtiger Versicherter stationär für drei Tage behandelt wurde. Die Aufnahme erfolgte zur operativen Entfernung eines Kirschnerdrahtes, der bei einer vorangegangenen Oberarmfraktur eingebracht worden war und sich gelockert hatte. Der Eingriff wurde am Tag nach der Aufnahme durchgeführt.... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Detmold, Urteil vom 05.11.2019
- S 5KR 460/16 -

Krankenkasse muss Gebühren für den Transport im Rettungswagen erstatten

Durchführung der ärztlichen Untersuchung durch ambulanten Notdienst und nicht in zentraler Notaufnahme für Kosten­übernahme­pflicht nicht relevant

Das Sozialgericht Detmold hat entschieden, dass eine Krankenkasse dazu verpflichtet ist, einem Versicherten die Gebühren für den Transport in einem Rettungswagen zu erstatten.

Im zugrunde liegenden Fall war ein Versicherter aufgrund einer Blutzuckerentgleisung zu Hause zusammen gebrochen und mit dem Rettungsdienst in die Notaufnahme des nächstgelegenen Krankenhauses befördert worden. Der Kläger wurde dort allerdings erst behandelt, nachdem er zuvor vom ambulanten Notdienst, der sich in unmittelbarer räumlicher Nähe zur Notaufnahme des Krankenhauses befand,... Lesen Sie mehr

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Sozialgericht Heilbronn, Urteil vom 22.11.2019
- S 14 KR 3166/18 -

Beantragte Hautstraffungs-OP gilt bei nicht rechtzeitiger Entscheidung der Krankenkasse als genehmigt

Informations­schreiben der Krankenkasse über Verzögerungen bei der Entscheidung bedarf einer Unterschrift

Das Sozialgericht Heilbronn hat entschieden, dass eine beantragte Hautstraffungs-OP als genehmigt gilt, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet und über Verzögerung nur mit nicht unterschriebenem Schreiben informiert.

Dem Verfahren lag folgender Sachverhalt zugrunde: Die 61-jährige, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin lebte im Kreis Ludwigsburg. Nach einer von der Krankenkasse bezahlten Magen-Bypass-Operation reduzierte sie ihr Körpergewicht um über 40 kg. Mitte April 2018 beantragte sie bei ihrer Krankenkasse die Gewährung von Hautstraffungsoperationen am Bauch, den Brüsten, Oberarmen... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Karlsruhe, Urteil vom 20.09.2019
- S 6 KR 3579/17 -

Belastungsgrenze für Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung bei nichtehelicher Lebensgemeinschaft richtet sich nur nach dem eigenen zur Verfügung stehenden Einkommen

Berechnung muss nicht auf Grundlage des insgesamt verfügbaren Einkommens gemäß § 62 Abs. 2 SGB V erfolgen

Das Sozialgericht Karlsruhe hat entschieden, dass die Belastungsgrenze für Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung bei einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft nicht gemäß § 62 Abs. 2 SGB V auf Grundlage des insgesamt verfügbaren Einkommens zu berechnen ist, auf das zugleich die Zuzahlungen aller Haushaltsmitglieder angerechnet wird. Bei nichtehelichen Lebens­gemein­schaften wird die Belastungsgrenze vielmehr nur auf der Grundlage des eigenen Einkommens des Betroffenen berechnet.

Die Klägerin des zugrunde liegenden Falls begehrte die Festsetzung einer niedrigeren Belastungsgrenze für Zuzahlungen zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2016. Die über eigenes Einkommen verfügende Klägerin lebte mit ihrem erwerbsunfähigen, einkommenslosen Partner in nichtehelicher Lebensgemeinschaft. Die beklagte Krankenkasse berechnete die Belastungsgrenze der... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Karlsruhe, Urteil vom 11.10.2019
- S 9 KR 795/18 -

Zum Anspruch eines Versicherten gegen die Krankenkasse auf Versorgung mit PET-CT bei einem Prostatakarzinom

Krankenkasse darf Versicherten nicht auf eingriffs­intensivere Behandlungsmethode verweisen

Das Verwaltungsgericht Karlsruhe hat entschieden, dass ein Versicherter nach Behandlung eines Prostatakarzinoms Anspruch auf Versorgung mit einer Positronen-Emissions-Tomographie in Kombination mit einer Computertomographie (PET-CT) zur Aufklärung bei Verdacht neuer Metastasen im Bereich der Prostata hat. Das Gericht verwies darauf, dass die Krankenkasse den Versicherten nicht auf eine neben der Unter­suchungs­methode bestehende eingriffs­intensivere Behandlungsmethode verweisen darf.

Der Kläger des zugrunde liegenden Falls begehrt die Kostenerstattung für eine PET-CT. Er befand sich wegen eines erstmals 2013 diagnostizierten Prostatakarzinoms bis 2015 in chemotherapeutischer Behandlung. Im Rahmen der stationären Nachsorge ließ der Kläger jeweils Oktober 2015 und August 2016 ein PET-CT durchführen. Die behandelnden Ärzte des Klägers empfahlen ihm Anfang 2017 erneut... Lesen Sie mehr

Bundessozialgericht, Urteil vom 19.11.2019
- B 1 KR 13/19 R -

Akutkrankenhaus hat Anspruch auf Vergütung für Behandlung eines auf einen Reha-Platz wartenden Patienten

Krankenkasse muss für Krankenhauskosten während Wartezeit auf freien Reha-Platz aufkommen

Ein Akutkrankenhaus hat Anspruch auf Vergütung, wenn es einen Versicherten, der nur noch stationärer medizinischer Reha-Leistungen bedarf, so lange stationär weiterbehandelt, bis er einen Reha-Platz erhält. Dies entschied das Bundessozialgericht.

Die Rechtsgrundsätze über ärztliche Notfallversorgung gelten entsprechend, wenn Versicherte Anspruch auf stationäre medizinische Reha haben, aber nicht zeitgerecht erhalten. Dies schließt die unbewusste Regelungslücke in SGB V und SGB IX hinsichtlich stationärer medizinischer Reha im Notfall. Behandelt ein nicht zur stationären medizinischen Reha zugelassenes Krankenhaus einen krankenversicherten... Lesen Sie mehr

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 29.10.2019
- L 4 KR 457/16 -

Krankenkasse muss Kosten für Laser-Epilation bei starker Beinbehaarung nicht übernehmen

Laser-Epilation sei nicht vom Leistungskatalog der GKV umfasst

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass eine Laser-Epilation der Beine auch bei Jugendlichen keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung ist.

Im zugrunde liegenden Streitfall klagten zwei Geschwister aus dem Umland von Bremen. Das damals 17-jährige Mädchen und ihr ein Jahr jüngerer Bruder leiden an ausgeprägtem Haarwuchs an den Beinen (med.: Hypertrichose). Mit Unterstützung des Hausarztes beantragten sie bei ihrer Krankenkasse eine Laser-Epilation.Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Sie führte dazu... Lesen Sie mehr




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