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Sonntag, 3. Juli 2022

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die zehn aktuellsten Urteile, die zum Rechtsgebiet „Krankenkassenrecht“ veröffentlicht wurden

Bundesgerichtshof, Urteil vom 22.06.2022
- IV ZR 253/20 -

Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung wirksam

Wirksame Prämien­anpassungs­klausel in Verbindung mit Tarifbedingungen des Versicherers

Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass eine wirksame Grundlage für Prämienanpassungen in der privaten Krankenversicherung in § 8 b Abs. 1 MB/KK 2009 (Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung; i.F.: MB/KK) in Verbindung mit den Tarifbedingungen des Versicherers enthalten ist. Dies betrifft Beitragserhöhungen, bei denen der Vergleich der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungs­leistungen eine Abweichung über dem tariflich festgelegten Prozentsatz von 5 % ergeben hat, der gesetzliche Schwellenwert von 10 % aber nicht überschritten wird.

Der Kläger wendet sich gegen mehrere Beitragserhöhungen seines privaten Krankenversicherers, die er für unwirksam hält, und klagt daher unter anderem auf Rückzahlung der auf die Beitragserhöhungen gezahlten Prämienanteile.Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Das Berufungsgericht hat dies zum Teil abgeändert und die Beklagte unter anderem zur teilweisen Rückzahlung der Prämienanteile verurteilt. Dabei hat es angenommen, dass mehrere Prämienerhöhungen wegen einer unzureichenden Begründung in den Mitteilungsschreiben zunächst nicht wirksam geworden seien. Weitere Prämienanpassungen hat es dagegen für endgültig unwirksam gehalten,... Lesen Sie mehr

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Landessozialgericht Hessen, Urteil vom 28.04.2022
- L 1 KR 429/20 -

Hessisches LSG: Kein Cannabis von der Krankenkasse wegen Alkoholsucht

Versicherter beantragt Cannabis wegen "Saufdruck"

Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung können gegenüber ihrer Krankenkasse eine Versorgung mit Cannabis beanspruchen. Voraussetzung ist allerdings, dass sie nicht mit einer Standardtherapie behandelt werden können. Zur Behandlung einer Alkoholerkrankung stehen insbesondere Rehabilitations­behandlungen zur Verfügung. Ein Anspruch auf Cannabis besteht daher nicht. Dies entschied das Hessischen Landes­sozial­gerichts (LSG).

Ein 70-jähriger Versicherter aus dem Landkreis Gieß en beantragte gegenüber seiner Krankenkasse die Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten. Nur damit könne er seinen Drang zum Alkoholkonsum kompensieren. Die letzten 15 Jahre habe er mit selbst angebautem Cannabis seinen "Saufdruck" erfolgreich kontrollieren können. Der Eigenanbau sei ihm allerdings mittlerweile untersagt worden. Die... Lesen Sie mehr

Bundessozialgericht, Urteil vom 26.04.2022
- B 1 KR 26/21 R -

Krankenkasse muss nicht für Operationen durch Nichtarzt mit erschlichener Approbation zahlen

Approbation begründet nur widerlegbare Vermutung fachlicher Qualifikation

Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Vergütung für Krankenhaus­behandlungen, an denen ein Nichtarzt als vermeintlicher Arzt mitgewirkt hat. Der Vergütungs­ausschluss gilt auch dann, wenn dem Nichtarzt zuvor eine echte Approbationsurkunde ausgestellt worden ist. Er erstreckt sich allerdings nicht auf eigenständige und abgrenzbare Behandlungs­abschnitte, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt hat. Dies hat das Bundes­sozial­gerichts (BSG) entschieden.

P, der keine ärztliche Prüfung abgelegt hatte, erlangte seine ärztliche Approbation durch Vorlage gefälschter Zeugnisse. Das beklagte Krankenhaus beschäftigte ihn im Vertrauen auf die echte behördliche Approbationsurkunde. Nach Bekanntwerden der Täuschung nahm die zuständige Behörde die Approbation zurück. P wurde wegen Körperverletzung und Urkundenfälschung zu einer Freiheitsstrafe... Lesen Sie mehr

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Sozialgericht München, Beschluss vom 18.02.2022
- S 7 KR 242/21 -

Keine Kostenerstattung für künstliche Befruchtung bei Verstoß gegen das Embryonen­schutzgesetz

Keine Erstattung der Kosten nach deutschem Recht für in Österreich erlaubte Behandlung

Krankenkassen müssen sich an den Kosten einer künstlichen Befruchtung nicht beteiligen, wenn die Vorschriften des deutschen Embryonen­schutzgesetzes nicht eingehalten wurden. Das gilt auch dann, wenn die Behandlung in einem Mitgliedsstaat der EU erfolgte, in dem andere Vorschriften zum Schutz des ungeborenen Lebens gelten. Dies hat das Sozialgericht München kürzlich entschieden.

Die Klägerin hatte aus medizinischen Gründen eine künstliche Befruchtung durch intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) vornehmen lassen. Die Behandlung war von der deutschen Krankenkasse genehmigt. Die Klägerin ließ die Behandlung in einer Praxis in Österreich durchführen. Der behandelnde Arzt hatte nach Berechnung der Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Embryos sieben... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Dresden, sonstiges vom 19.01.2021
- S 45 KR 575/21 -

Verspätete Umsetzung elektronischer Meldung von Krankschreibungen nicht zu Lasten des Patienten

Arztpraxis war technisch noch nicht in der Lage, die Arbeitsunfähigkeitsdaten elektronisch an die Versicherung zu übermitteln

Die verspätete Einführung der elektronischen Meldung von Krankschreibungen geht nicht zu Lasten der Versicherten. Dies hat die 45. Kammer des Sozialgerichts Dresden mit Urteil vom 19.01.2022 entschieden und der Klage einer Versicherten gegen ihre Krankenkasse auf Krankengeld stattgegeben.

Die Krankenkasse hatte die Zahlung für einzelne Zeiträume abgelehnt, in denen sie im Januar 2021 erst nach Ablauf einer Woche von der Versicherten über die weiteren Krankschreibungen informiert worden war (sog. Meldeobliegenheit). Zwar hat der Gesetzgeber bereits im Jahr 2019 vorgeschrieben, dass ab dem Jahresbeginn 2021 die Ärzte und Einrichtungen die Arbeitsunfähigkeitsdaten elektronisch... Lesen Sie mehr

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 23.12.2021
- L 16 KR 113/21 -

Nahrungsergänzungsmittel sind keine Arzneimittel im Rechtssinne

Nicht jede Pille ist Medizin

Nahrungsergänzungsmittel sind keine Arzneimittel im Rechtssinne und müssen somit nicht von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden. Dies hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschieden.

Geklagt hatte eine 50-jährige Frau aus dem Landkreis Osnabrück, die an einer Intoleranz gegenüber Histamin in Lebensmitteln litt. Bei ihrer Krankenkasse beantragte sie die Kostenübernahme für Daosin-Kapseln. Sie führte dazu aus, dass sie ohne das Präparat fast keine Nahrung vertragen könne. Sie bekäme beim Essen schlimme Vergiftungen wie Herzrasen, Übelkeit, Schmerzen und Schwitzen.... Lesen Sie mehr

Bundesgerichtshof, Urteil vom 17.11.2021
- IV ZR 113/20 -

Verjährung von Rück­forderungs­ansprüchen nach einer Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung

Beginn der Verjährungsfrist wegen unsicherer Rechtslage nicht bis zur Klärung durch den BGH hinausgeschoben

Der Bundesgerichtshof hat über einen Fall entschieden, in dem der Versicherungsnehmer erhöhte Kranken­versicherungs­beiträge zurückverlangte, die er seit dem Jahr 2008 aufgrund seiner Ansicht nach unwirksamer Prämienanpassungen gezahlt hatte. Der Senat hat in diesem Fall einen möglichen Anspruch auf Rückzahlung der bis zum 31. Dezember 2014 gezahlten Erhöhungsbeträge als verjährt angesehen.

Der Kläger wandte sich gegen mehrere Beitragserhöhungen in den Jahren 2008, 2009, 2013 und 2016, die sein privater Krankenversicherer vorgenommen hatte. Der Kläger ist der Auffassung, dass die Beitragserhöhungen wegen unzureichender Begründungen im Sinne des § 203 Abs. 5 VVG unwirksam seien; er forderte mit seiner im Jahr 2018 erhobenen Klage zuletzt u.a. die Rückzahlung der auf die... Lesen Sie mehr

Bundessozialgericht, Urteil vom 10.11.2021
- B 1 KR 7/21 R -

Keine künstliche Befruchtung bei gleich­geschlechtlichen Paaren zulasten der Krankenkasse

Kassenleistung setzt krankheitsähnliches Zeugungsunvermögen voraus

Gleich­geschlechtliche Paare haben keinen Anspruch gegen die gesetzlichen Krankenkassen auf eine Kinder­wunsch­behandlung. Dies hat das Bundessozialgericht entschieden.

Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sind nach § 27 a Absatz1 Nummer 4 SGB V nur dann der Krankenbehandlung und damit den Leistungen der Krankenversicherung zuzurechnen, wenn ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden (sogenannte homologe Insemination). Der Gesetzgeber ist von Verfassung wegen nicht gezwungen, auch eine Kinderwunschbehandlung... Lesen Sie mehr

Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 02.11.2021
- L 8 KR 477/20 -

Anspruch auf teure maßgefertigte Prothese aus Silikon bei Teilverlust der Hand

Hessisches LSG gibt einer Versicherten Recht

Gesetzlich Krankenversicherte mit Teilhandverlust können auch dann einen Anspruch auf eine individuelle Finger-Handprothese aus Silikon haben, wenn dieses Hilfsmittel die Funktionsausfälle nur teilweise ausgleicht. Die Versorgung mit der Prothese ist zu gewähren, wenn diese eine erhebliche funktionelle Verbesserung bewirkt. Dies hat das Hessische Landessozialamt entschieden.

Bei der 34-jährigen Versicherte besteht seit Geburt eine Fehlbildung der linken Hand. Aufgrund operativer Maßnahmen liegt ein Teilhandverlust vor. Der Mittelfinger fehlt komplett, Daumen, Zeige- und Ringfinger sind nur zur Hälfte vorhanden. Die als Arzthelferin tätige Versicherte ist Rechtshänderin. Ihr wurde eine individuelle Finger- Handprothese aus Silikon verordnet (Kosten rund... Lesen Sie mehr

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 11.10.2021
- L 4 KR 417/20 -

Lipofilling statt Silikonimplantat - Krankenkasse muss auch Folge-OP zahlen

LSG Niedersachsen-Bremen gibt Klage statt

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hat entschieden, dass die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nach der Bewilligung einer Brustoperation auch die notwendige Folge-OP tragen muss.

Zugrunde lag das Verfahren einer 33-jährigen Frau aus Friesland. Anlagebedingt hatte sie eine einseitige, tubuläre Fehlbildung der Brust. Zur Korrektur der Asymmetrie wurde 2017 eine Transplantation von Eigenfett aus Unterbau und Flanken vorgenommen und von der Kasse bezahlt. Ein halbes Jahr später zeigte sich bei einer Verlaufskontrolle, dass der Seitenunterschied noch nicht vollständig... Lesen Sie mehr



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