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Dienstag, 27. Juli 2021

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die zehn aktuellsten Urteile, die zum Rechtsgebiet „Krankenkassenrecht“ veröffentlicht wurden

Oberlandesgericht Frankfurt am Main, Urteil vom 24.03.2021
- 7 U 44/20 -

Frage des Krankenversicherers bei Vertragsabschluss nach bestehenden „Anomalien“ ist in Bezug auf Zahnfehlstellungen unklar

Keine Berechtigung zum nachträglicher Ausschluss der Kostenübernahme für kieferorthopädische Behandlung

Das Oberlandesgericht Frankfurt am Main (OLG) hat die Frage nach „Anomalien“ im Antragsformular auf Abschluss einer privaten Krankheitskosten­versicherung in Bezug auf Zahnfehlstellungen als unklar erachtet, weil sie dem Versicherungsnehmer in unzulässiger Weise eine Wertung abverlange, und deshalb die Krankenversicherung zur Übernahme von kiefern­orthopädischen Aufwendungen verurteilt.

Die Parteien streiten um Erstattung von Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung der Tochter des Klägers. Der Kläger beantragte im März 2017 bei der Beklagten den Abschluss einer privaten Krankheitskosten- und Pflegeversicherung. Hinsichtlich seiner mitzuversichernden, neun Jahre alten Tochter beantwortete er folgende Frage mit „nein“: Bestehen/bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (auch Implantate (zum Beispiel Brustimplantate) und/oder Unfallfolgen...), die nicht ärztlich ...behandelt wurden?Die Tochter des Klägers befand sich seit 2011 in regelmäßiger zahnärztlicher Kontrolle.... Lesen Sie mehr

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Sozialgericht Dresden, Gerichtsbescheid vom 18.02.2021
- S 18 KR 304/18 -

Krankenkasse muss Echthaarperücke wegen dauerhaften Haarausfall bezahlen

Echthaarperücke langfristig kostengünstiger als Kunsthaarperücke

Das Sozialgericht Dresden hat mit Gerichtsbescheid entschieden, dass eine dauerhaft kahlköpfige Frau von der Krankenkasse auch die Versorgung mit einer Echthaarperücke verlangen darf, wenn sich dies langfristig als die kostengünstigste Variante darstellt.

Im konkreten Fall leidet die Klägerin an Alopezia totalis (kompletter Haarverlust am Kopf). Seit Jahren entscheidet sich die Klägerin jeweils für die Versorgung mit einer kurzen bis mittellangen Echthaarperücke, während die Krankenkasse nur den Vertragspreis für eine günstigere Kunsthaarperücke erstattet. Die Krankenkasse vertritt insoweit die Meinung, dassKunsthaarperücken ausreichend... Lesen Sie mehr

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 26.02.2021
- L 4 KR 1701/20 -

Keine Versorgung mit Cannabis wegen Schlafapnoesyndroms mit Schlafstörungen und Zähneknirschen

Keine schwerwiegende Erkrankung gemäß § 31 Abs. 6 SGB V

Ein Anspruch auf Versorgung mit Cannabis gemäß § 31 Abs. 6 SGB V besteht bei einem Schlafapnoesyndrom mit Schlafstörungen und Zähneknirschen nicht. Insofern liegt keine schwerwiegende Erkrankung im Sinne der Vorschrift vor. Dies hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg entschieden.

In dem zugrunde liegenden Fall beanspruchte ein Mann seit Ende 2018 von der gesetzlichen Krankenversicherung die Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten der Sorte Pedanios 22/1 mit einer Tagesdosis von 2,5 g. Dies sollte der Behandlung seines Schlafapnoesyndroms mit Schlafstörungen und Zähneknirschen dienen. Da die Krankenversicherung die Versorgung ablehnte, erhob der Mann Klage. Das... Lesen Sie mehr

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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 15.12.2020
- L 16 KR 333/17 -

Promotions­stipendium ist voll beitragspflichtig

LSG Niedersachsen-Bremen zur Anrechnung der Forschungs­kosten­pauschale durch die Krankenkasse

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass auf Promotions­stipendien in voller Höhe Kranken- und Pflege­versicherungs­beträge zu entrichten sind.

Ausgangspunkt der Entscheidung war die die Klage einer Doktorandin aus Bremen. Sie erhielt als förderungswürdige Nachwuchswissenschaftlerin ein Stipendium der Hans-Böckler-Stiftung, das sich zusammensetzte aus einem Grundstipendium von 1.050,- € pro Monat und einer Forschungskostenpauschale von 100,- € pro Monat. Die Forschungskostenpauschale war durch die Stiftung zweckgebunden für... Lesen Sie mehr

Bundesgerichtshof, Urteil vom 16.12.2020
- IV ZR 294/19 und IV ZR 314/19 -

BGH zum Umfang der Begründung einer Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung

Begründung einer Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung erfordert die Angabe der Rechnungsgrundlage

Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass die Begründung einer Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung nach § 203 Abs. 5 VVG die Angabe der Rechnungsgrundlage (Versicherungs­leistungen oder Sterbe­wahrscheinlichkeit) erfordert, deren Veränderung die Prämienanpassung veranlasst hat. Dagegen muss der Versicherer nicht mitteilen, in welcher Höhe sich diese Rechnungsgrundlage verändert hat. Er hat auch nicht die Veränderung weiterer Faktoren, welche die Prämienhöhe beeinflusst haben, wie z.B. des Rechnungszinses, anzugeben.

Die Kläger wandten sich gegen mehrere Beitragserhöhungen in den Jahren zwischen 2014 und 2017, die ihr privater Krankenversicherer auf der Grundlage von § 203 Abs. 2 VVG vorgenommen hatte.Im Verfahren IV ZR 294/19 beanstandete der Kläger zuletzt nur noch die Mitteilungen über die Gründe für die Beitragserhöhungen. Das Landgericht hat seiner Klage stattgegeben,... Lesen Sie mehr

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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17.11.2020
- L 16 KR 143/18 -

Kostenübernahme für beidseitige Oberarmstraffung aufgrund entstellender Wirkung

Sichtbare massive Asymmetrie des Erscheinungsbildes von Ober- und Unterarm

Eine gesetzliche Krankenversicherung ist verpflichtet, die Kosten für eine beidseitige Oberarmstraffung zu übernehmen, wenn eine Entstellung vorliegt. Davon kann ausgegangen werden, wenn eine trotz weitgeschnittener, lockerer Alltagskleidung eine massive Asymmetrie des Erscheinungsbildes von Ober- und Unterarm sichtbar ist. Dies hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschieden.

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Nach einer Schlauchmagenoperation verlor eine gesetzlich krankenversicherte Frau 45 bis 50 kg an Gewicht. Dadurch bedingt kam es zu einem Fettverteilungstyp mit massiven Hautüberschuss beider Oberarme. Es lag eine massive Asymmetrie des Erscheinungsbildes von Ober- und Unterarm vor. Trotz unauffälliger, weitgeschnittener und lockerer Alltagskleidung... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Hamburg, Beschluss vom 14.07.2020
- S 30 KR 1024/20 ER -

Gesetzlich Versicherte dürfen auf Foto für Gesundheitskarte keine Weihnachtsmannmütze tragen

Grundsätzliches Verbot des Tragens einer Kopfbedeckung

Gesetzlich Krankenversicherte dürfen auf ein Foto für die elektronische Gesundheitskarte grundsätzlich keine Kopfbedeckung und somit auch keine Weihnachtsmannmütze tragen. Dies hat das Sozialgericht Hamburg entschieden.

In dem zugrunde liegenden Fall wollte ein gesetzlich krankenversicherter Mann im Juni 2020 mittels eines Eilverfahrens vor dem Sozialgericht Hamburg erreichen, dass er auf dem Foto für die elektronische Gesundheitskarte eine Weihnachtsmannmütze tragen darf. Die Krankenkasse lehnte dies ab.Das Sozialgericht Hamburg entschied gegen den Mann. Ihm stehe kein Anspruch... Lesen Sie mehr

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 23.11.2020
- L 16 KR 143/20 -

Krankenkasse muss Kosten für Grafting-Operation wegen einer Penisverkrümmung nicht übernehmen

Penisverkrümmung stellt keine lebensbedrohliche Erkrankung dar

Wenn es für eine Krankheit keine zugelassene Behandlungsmethode bei Kassenärzten mehr gibt, kann die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in extremen Ausnahmefällen auch unkonventionelle Methoden übernehmen. Hierzu hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) entschieden, dass eine induratio penis plastica (Penisverkrümmung) keinen solchen Ausnahmefall darstellt.

Geklagt hatte ein 59-jähriger Mann aus dem westlichen Niedersachsen, der an einer angeborenen Penisverkrümmung leidet. Von seiner Krankenkasse verlangte er die Kostenübernahme von rd. 14.000 € für eine sog. Grafting-Operation bei einem Privatarzt. Er verwies auf einen erheblichen psychischen Leidensdruck und die Dringlichkeit der OP. Die Kasse lehnte den Antrag ab. Leistungen von Privatärzten... Lesen Sie mehr

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 28.09.2020
- L 10 KR 542/20 B ER -

Krankenkasse muss vorläufig Kosten für Therapie mit Zolgensma® übernehmen

Therapie mit Spinraza® wegen erforderlichen Lumbalpunktionen und Sedierungen sowie der damit einhergehenden Risiken nicht mehr zumutbar

Das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen hat entschieden, dass die IKK classic verpflichtet, ist, ein an SMA erkranktes Kind mit einer stationären Krankenhaus­behandlung zur Durchführung einer Therapie mit Zolgensma® zu versorgen.

Der bei der Antragsgegnerin über die Familienversicherung versicherte, 13 Monate alte Antragsteller leidet an spinaler Muskelatrophie (SMA). Die Prognose der Erkrankung ist in der Regel ungünstig, die meisten Patienten versterben innerhalb der ersten beiden Lebensjahre infolge von Ateminsuffizienz. Der Antragsteller wurde mit Spinraza® behandelt (lebenslange Injektionen, ca. 285.000... Lesen Sie mehr

Hessisches Landessozialgericht, Entscheidung vom 10.09.2020
- L 8 KR 687/18 -

Krankenkasse muss auch bei Fehldiagnose Kosten für Immunglobulin-Therapie erstatten

Kostenerstattung trotz Fehldiagnose

Hat eine Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch einem Versicherten Kosten für die selbstbeschaffte notwendige Leistung entstanden, sind diese von der Krankenkasse zu erstatten. Dies gelte auch, wenn die behandelnden Ärzte zunächst fehlerhaft eine Krankheit diagnostizierten, die eine Leistungsablehnung seitens der Krankenkasse gerechtfertigt hätte. Dies entschied das Hessische Landessozialgericht.

Ein 66-jähriger Versicherter leidet an einer multimodalen Sensibilitätsstörung der unteren Extremitäten. Zunächst wurde eine Ganglionitis diagnostiziert, die mittels Immunglobulinen im Rahmen eines „Off-label-use“ (Einsatz von Medikamenten außerhalb des arzneimittelrechtlich zugelassenen Anwendungsbereichs) behandelt werden sollte.Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme... Lesen Sie mehr




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