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Donnerstag, 1. Oktober 2020

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die zehn aktuellsten Urteile, die zum Rechtsgebiet „Krankenkassenrecht“ veröffentlicht wurden

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 19.08.2020
- L 4 KR 470/19 -

Keine Kostenübernahme für Heilpraktiker­leistungen im Naturheilzentrum

Gesetzliche Arztvorbehalt bedeute generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilpraktiker

Das LSG Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass ein Mann, der bereits eine lange Zeit an chronischer Erschöpfung leidet, keine Kostenübernahme für die Behandlung seines Erschöpfungs­syndroms in einem Naturheilzentrum verlangen kann.

Der Kläger leidet seit langem an chronischer Erschöpfung, allergischem Asthma, Tinnitus und einer Nierenerkrankung. Bei seiner Krankenkasse beantragte er die Kostenübernahme für die Behandlung seines Erschöpfungssyndroms in einem Naturheilzentrum. Er gab dazu an, dass seine Erkrankung besonders schwer sei. Nach seiner Ansicht gäbe es in Deutschland keine Kassenärzte, die eine passende Behandlung durchführen könnten. Demgegenüber sie die Heilpraktikerin des Naturheilzentrums auf die Behandlung von Erschöpfungssyndromen spezialisiert.Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab, da Heilpraktiker nicht berechtigt seien, ihre Leistungen... Lesen Sie mehr

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Oberlandesgericht Düsseldorf, Urteil vom 28.08.2020
- I-4 U162/18 -

Zu teurer Lasereinsatz bei Grauer-Star-OP nicht versichert

Lasereinsatz keine selbständige ärztliche Leistung - Femtosekundenlaser optimiert lediglich die Operationstechnik

Kommt bei bestimmten Augenoperationen ein spezieller Laser zum Einsatz, muss ein privater Krankenversicherer unter Umständen nicht für die höheren Kosten aufkommen, die Operateure dafür verlangen. Dies hat das Oberlandesgericht Düsseldorf in einem Berufungsverfahren entschieden.

Bei Kataraktoperationen (Behandlungen des Grauen Stars) berechnen Operateure öfters deutlich mehr als für eine Operation allein mit Skalpell, wenn sie zusätzlich einen sogenannten Femtosekundenlaser einsetzen. Sie machen dann dafür die Beträge geltend, die sie bei einer "intraoperativen Strahlenbehandlung mit Elektronen" verlangen könnten.Dies geschah auch gegenüber... Lesen Sie mehr

Bundessozialgericht, Urteil vom 16.07.2020
- B 1 KR 15/19 R -

BSG: Krankenhäuser müssen vor dem 1. Januar 2015 gezahlte Aufwandspauschalen nicht erstatten

Krankenhäuser können für gezahlte aufwandspauschalen vor 2015 auf Vertrauensschutz berufen

Krankenhäuser müssen Aufwandspauschalen, die sie von Krankenkassen für beanstandungslos durchgeführte Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhaus­abrechnungen vor dem 1. Januar 2015 erhalten haben, nicht erstatten. Dies hat das Bundessozialgericht entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 15/19 R).

Wenn Krankenkassen die Abrechnung von Krankenhäusern prüfen und die Prüfung nicht zu einer Beanstandung führt, müssen die Krankenkassen den Krankenhäusern eine Aufwandspauschale zahlen.Erstmals hat das Bundessozialgericht entschieden, dass das nicht für Prüfungen gilt, die lediglich die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung betreffen. Diese Rechtsprechung... Lesen Sie mehr

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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.06.2020
- L 16 KR 64/20 -

LSG Niedersachsen Bremen kippt Prognosepraxis bei Mindestmengen-OPs

Krankenhäuser müssen aus Qualitätsgründen Mindestmengen für komplexe Operationen leisten

Um komplexe Operationen durchführen zu dürfen, müssen die Krankenhäuser aus Qualitätsgründen bestimmte Mindestmengen leisten. Um diese Eingriffe auch zukünftig abrechnen zu dürfen, erstellen die Krankenhäuser zur Jahresmitte zunächst eine Prognose, die in einem zweiten Schritt von den Krankenkassen widerlegt werden kann. In diese Praxis hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) korrigierend eingegriffen.

Im zugrundeliegenden Fall wollte ein Wolfsburger Krankenhaus auch 2020 komplexe Operationen an der Speiseröhre anbieten. Hierfür prognostizierte es im Juli 2019 das Erreichen der Mindestmenge von 10 OPs im Folgejahr. Grundlage waren die Vorjahreszahlen mit genau 10 Eingriffen, sowie geplante OPs im laufenden Jahr. Die Krankenkassen bezweifelten diese Prognose. Nach ihrer Ansicht käme... Lesen Sie mehr

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17.03.2020
- L 16 KR 462/19 -

Keine Kostenerstattung durch GKV wegen von Kosmetikerin/Elektrologistin durchgeführter Elektroepilation zur Entfernung von Barthaaren nach Geschlechts­angleichung

Behandlung muss von einem Vertragsarzt vorgenommen werden

Die Gesetzliche Krankenversicherung ist nicht zur Erstattung der Kosten einer Elektroepilation zur Entfernung der weißen und grauen Barthaare nach einer Geschlechts­angleichung verpflichtet, wenn die Behandlung durch eine Kosmetikerin/Elektrologistin vorgenommen wurde. Die Behandlung muss von einem Vertragsarzt durchgeführt werden. Eine Kostenerstattung kommt auch dann nicht in Betracht, wenn ein Vertragsarzt die Elektroepilation nicht erbringen kann. Dies hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschieden.

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Im April 2018 beantragte eine Frau nach ihrer Geschlechtsangleichung bei ihrer Gesetzlichen Krankenversicherung die Übernahme der Kosten für die Entfernung der weißen und grauen Barthaare mittels einer Elektroepilation durch eine Kosmetikerin. Diese war als Elektrologistin ausgebildet. Die Krankenkasse lehnte eine Kostenübernahme ab. Sie... Lesen Sie mehr

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Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27.02.2020
- L 5 KR 1/20 B ER -

Krankenkasse muss Kosten für Behandlung mit Zolgensma® nicht übernehmen

Keine Behandlung mit nicht zugelassenem Medikament bei noch nicht ausgeschöpften anderen Behandlungs­möglichkeiten

Eine Versorgung mit dem in der EU nicht zugelassenen Medikament Zolgensma® zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung scheidet aus, soweit andere Behandlungs­möglichkeiten noch nicht ausgeschöpft sind. Dies entschied das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen.

Dem Verfahren lag folgender Sachverhalt zugrunde: Die bei der Antragsgegnerin über die Familienversicherung versicherte, sieben Monate alte Antragstellerin leidet an einer autosomalrezessiven proximalen spinalen Muskelatrophie (SMA) Typ 1. Sie wird aktuell mit dem in der EU zugelassenen Medikament Spinraza® behandelt (Therapiekosten pro Jahr ca. ½ Million Euro). Die Prognose der Erkrankung... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 25.07.2019
- S 8 KR 1011/18 -

Krankenkasse muss Kosten für Knie-OP in Privatkrankenhaus nicht übernehmen

Versicherte müssen gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg einhalten

Das Sozialgericht Düsseldorf hat entschieden, dass ein 67-jähriger Patient gegen seine gesetzliche Krankenkasse keinen Anspruch auf Kostenübernahme für eine Knieoperation in einem Privatkrankenhaus hat.

Der Kläger des zugrunde liegenden Falls erkrankte am Knie. Er sprach in einer Privatklinik vor und unterzeichnete dort eine Kostenübernahmevereinbarung in Höhe von 6.482 Euro für eine Knieteilprothese. Anschließend beantragte der Kläger bei seiner gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die geplante Behandlung. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Bei der Privatklinik... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Detmold, Urteil vom 21.12.2018
- S 24 KR 1031/17 -

Untergewicht führt zu erhöhtem Operationsrisiko

Komplikationsrisiko begründet Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts

Das Sozialgericht Detmold hat entschieden, dass Untergewicht zu einem erhöhten Operationsrisikos führt und aufgrund des Komplikations­risikos ein stationärer Aufenthalt notwendig sein kann. Das Gericht verneinte in diesem Zusammenhang einen Rück­forderungs­anspruch einer Krankenkasse auf Rückzahlung bereits gezahlter Vergütung.

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Vom 30. Bis 31. Januar 2015 wurde die erheblich untergewichtige Versicherte der beklagten Krankenhasse im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Der BMI lag bei 16,7 kg/m2. Sie litt an Unterbauchbeschwerden hervorgerufen durch Verwachsungen. Die Ärzte nahmen eine laparoskopische Adhäsiolyse (ein operatives Lösen von Verwachsungen) vor. Die Kosten... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Detmold, Urteil vom 12.03.2019
- S 5 KR 258/16 -

Dialysepflicht begründet nicht zwingend Notwendigkeit einer stationären Behandlung

Auch möglicherweise erhöhtes Anästhesie-Risiko bei Operation einer weiteren Erkrankung rechtfertigt keine andere Beurteilung

Das Sozialgericht Detmold hat entschieden, dass eine Dialysepflicht nicht zwingend die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründet.

Im zugrunde liegenden Fall ging es um die Klage eines Krankenhauses, in dem ein 72-jähriger dialysepflichtiger Versicherter stationär für drei Tage behandelt wurde. Die Aufnahme erfolgte zur operativen Entfernung eines Kirschnerdrahtes, der bei einer vorangegangenen Oberarmfraktur eingebracht worden war und sich gelockert hatte. Der Eingriff wurde am Tag nach der Aufnahme durchgeführt.... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Detmold, Urteil vom 05.11.2019
- S 5KR 460/16 -

Krankenkasse muss Gebühren für den Transport im Rettungswagen erstatten

Durchführung der ärztlichen Untersuchung durch ambulanten Notdienst und nicht in zentraler Notaufnahme für Kosten­übernahme­pflicht nicht relevant

Das Sozialgericht Detmold hat entschieden, dass eine Krankenkasse dazu verpflichtet ist, einem Versicherten die Gebühren für den Transport in einem Rettungswagen zu erstatten.

Im zugrunde liegenden Fall war ein Versicherter aufgrund einer Blutzuckerentgleisung zu Hause zusammen gebrochen und mit dem Rettungsdienst in die Notaufnahme des nächstgelegenen Krankenhauses befördert worden. Der Kläger wurde dort allerdings erst behandelt, nachdem er zuvor vom ambulanten Notdienst, der sich in unmittelbarer räumlicher Nähe zur Notaufnahme des Krankenhauses befand,... Lesen Sie mehr




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