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Sonntag, 5. Juli 2020

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die zehn aktuellsten Urteile, die zum Schlagwort „Krankenkasse“ veröffentlicht wurden

Bundessozialgericht, Urteil vom 26.05.2020
- B 111 KR 9/18 R -

BSG: Genehmigungs­fiktion begründet keinen eigenständigen Anspruch auf beantragte Sachleistung

Vorliegen einer vorläufigen Rechtsposition

Stellen Versicherte bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen, muss die Krankenkasse hierüber innerhalb kurzer Fristen entscheiden. Versäumt sie diese Fristen, gilt die Leistung als genehmigt (§ 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V). Wie der 1. Senat des Bundes­sozial­gerichts 2020 unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden hat, begründet die Genehmigungs­fiktion keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung. Sie vermittelt dem Versicherten (nur) eine vorläufige Rechtsposition.

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger beantragte zur Behandlung seiner Gangstörung die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra. Dieses Medikament ist nur zur Behandlung einer Gangstörung bei Multipler Sklerose zugelassen; der Kläger leidet jedoch an einer anderen Krankheit. Die Beklagte lehnte den Antrag erst nach Ablauf der maßgeblichen Frist ab. Der Kläger hat sich das Medikament nicht selbst beschafft, sondern verlangt die zukünftige Versorgung im Wege der Sachleistung auf "Kassenrezept". Die Vorinstanzen haben - gestützt auf die bisherige Rechtsprechung des 1. Senats zur Genehmigungsfiktion... Lesen Sie mehr

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Sozialgericht Dresden, Urteil vom 15.05.2020
- S 44 KR 653/17 -

Anspruch auf Krankenkassen-Bonus auch für Kauf eines Smartphones statt eines Fitnessarmbandes

Entscheidend sind Sinn und Zweck des Bonusprogramms

Für das Bonusprogramm der AOK Plus reichte es aus, wenn der Versicherte statt eines am Handgelenk getragenen Armbands (sogenanntes "Wearable") ein Smartphone erwarb, das ebenfalls diverse Daten wie Schritte, Puls, Kalorienverbrauch und zurückgelegte Distanz seines Trägers messen konnte. Soweit die Satzung der Krankenkasse für den Erwerb eines "Fitnesstrackers" einen Bonus vorsah, musste dieser auch gewährt werden, wenn der Versicherte ein Smartphone mit diesen Funktionalitäten kaufte. Dies hat das Sozial-gericht Dresden entschieden.

Im hier vorliegenden Fall belohnt die AOK Plus, wie auch viele andere Krankenkassen, das gesundheitsbewusste Verhalten ihrer Versicherten. In diesen Bonusprogrammen erhalten Versicherte "Bonuspunkte" bzw. Beitragsrückerstattungen dafür, dass sie z.B. zu Vorsorgemaßnahmen gehen, sich regelmäßig impfen und untersuchen lassen oder Sport treiben. In der im Jahr 2016 gültigen Satzung war... Lesen Sie mehr

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27.02.2020
- L 5 KR 1/20 B ER -

Krankenkasse muss Kosten für Behandlung mit Zolgensma® nicht übernehmen

Keine Behandlung mit nicht zugelassenem Medikament bei noch nicht ausgeschöpften anderen Behandlungs­möglichkeiten

Eine Versorgung mit dem in der EU nicht zugelassenen Medikament Zolgensma® zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung scheidet aus, soweit andere Behandlungs­möglichkeiten noch nicht ausgeschöpft sind. Dies entschied das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen.

Dem Verfahren lag folgender Sachverhalt zugrunde: Die bei der Antragsgegnerin über die Familienversicherung versicherte, sieben Monate alte Antragstellerin leidet an einer autosomalrezessiven proximalen spinalen Muskelatrophie (SMA) Typ 1. Sie wird aktuell mit dem in der EU zugelassenen Medikament Spinraza® behandelt (Therapiekosten pro Jahr ca. ½ Million Euro). Die Prognose der Erkrankung... Lesen Sie mehr

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Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 25.07.2019
- S 8 KR 1011/18 -

Krankenkasse muss Kosten für Knie-OP in Privatkrankenhaus nicht übernehmen

Versicherte müssen gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg einhalten

Das Sozialgericht Düsseldorf hat entschieden, dass ein 67-jähriger Patient gegen seine gesetzliche Krankenkasse keinen Anspruch auf Kostenübernahme für eine Knieoperation in einem Privatkrankenhaus hat.

Der Kläger des zugrunde liegenden Falls erkrankte am Knie. Er sprach in einer Privatklinik vor und unterzeichnete dort eine Kostenübernahmevereinbarung in Höhe von 6.482 Euro für eine Knieteilprothese. Anschließend beantragte der Kläger bei seiner gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die geplante Behandlung. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Bei der Privatklinik... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Detmold, Urteil vom 21.12.2018
- S 24 KR 1031/17 -

Untergewicht führt zu erhöhtem Operationsrisiko

Komplikationsrisiko begründet Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts

Das Sozialgericht Detmold hat entschieden, dass Untergewicht zu einem erhöhten Operationsrisikos führt und aufgrund des Komplikations­risikos ein stationärer Aufenthalt notwendig sein kann. Das Gericht verneinte in diesem Zusammenhang einen Rück­forderungs­anspruch einer Krankenkasse auf Rückzahlung bereits gezahlter Vergütung.

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Vom 30. Bis 31. Januar 2015 wurde die erheblich untergewichtige Versicherte der beklagten Krankenhasse im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Der BMI lag bei 16,7 kg/m2. Sie litt an Unterbauchbeschwerden hervorgerufen durch Verwachsungen. Die Ärzte nahmen eine laparoskopische Adhäsiolyse (ein operatives Lösen von Verwachsungen) vor. Die Kosten... Lesen Sie mehr

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Sozialgericht Detmold, Urteil vom 12.03.2019
- S 5 KR 258/16 -

Dialysepflicht begründet nicht zwingend Notwendigkeit einer stationären Behandlung

Auch möglicherweise erhöhtes Anästhesie-Risiko bei Operation einer weiteren Erkrankung rechtfertigt keine andere Beurteilung

Das Sozialgericht Detmold hat entschieden, dass eine Dialysepflicht nicht zwingend die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründet.

Im zugrunde liegenden Fall ging es um die Klage eines Krankenhauses, in dem ein 72-jähriger dialysepflichtiger Versicherter stationär für drei Tage behandelt wurde. Die Aufnahme erfolgte zur operativen Entfernung eines Kirschnerdrahtes, der bei einer vorangegangenen Oberarmfraktur eingebracht worden war und sich gelockert hatte. Der Eingriff wurde am Tag nach der Aufnahme durchgeführt.... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Detmold, Urteil vom 05.11.2019
- S 5KR 460/16 -

Krankenkasse muss Gebühren für den Transport im Rettungswagen erstatten

Durchführung der ärztlichen Untersuchung durch ambulanten Notdienst und nicht in zentraler Notaufnahme für Kosten­übernahme­pflicht nicht relevant

Das Sozialgericht Detmold hat entschieden, dass eine Krankenkasse dazu verpflichtet ist, einem Versicherten die Gebühren für den Transport in einem Rettungswagen zu erstatten.

Im zugrunde liegenden Fall war ein Versicherter aufgrund einer Blutzuckerentgleisung zu Hause zusammen gebrochen und mit dem Rettungsdienst in die Notaufnahme des nächstgelegenen Krankenhauses befördert worden. Der Kläger wurde dort allerdings erst behandelt, nachdem er zuvor vom ambulanten Notdienst, der sich in unmittelbarer räumlicher Nähe zur Notaufnahme des Krankenhauses befand,... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Heilbronn, Urteil vom 22.11.2019
- S 14 KR 3166/18 -

Beantragte Hautstraffungs-OP gilt bei nicht rechtzeitiger Entscheidung der Krankenkasse als genehmigt

Informations­schreiben der Krankenkasse über Verzögerungen bei der Entscheidung bedarf einer Unterschrift

Das Sozialgericht Heilbronn hat entschieden, dass eine beantragte Hautstraffungs-OP als genehmigt gilt, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet und über Verzögerung nur mit nicht unterschriebenem Schreiben informiert.

Dem Verfahren lag folgender Sachverhalt zugrunde: Die 61-jährige, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin lebte im Kreis Ludwigsburg. Nach einer von der Krankenkasse bezahlten Magen-Bypass-Operation reduzierte sie ihr Körpergewicht um über 40 kg. Mitte April 2018 beantragte sie bei ihrer Krankenkasse die Gewährung von Hautstraffungsoperationen am Bauch, den Brüsten, Oberarmen... Lesen Sie mehr

Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 05.11.2019
- L 3 U 45/17 -

Gesetzliche Unfallversicherung muss nicht für Unfall eines Hundeführers und Treibers einer Gesellschaftsjagd aufkommen

Kein Versicherungsschutz durch gesetzliche Unfallversicherung für Hundeführer und Treiber einer Gesellschaftsjagd

Das LSG Darmstadt hat entschieden, dass Teilnehmer an einer Gesellschaftsjagd, die als Treiber und Hundeführer eingeladen sind, nicht gesetzlich unfallversichert sind.

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Ein Mann mit Jagderlaubnis nahm auf Einladung der Forstverwaltung als Hundeführer/Treiber an einer Gesellschaftsjagd teil, mit welcher die Wildschweinproblematik gelöst werden sollte. Mit Jagdhund und unterladener Waffe lief er durch ein Brombeerfeld, um in einer Linie mit den anderen Treibern das Schwarzwild herauszutreiben. Hierbei rutschte... Lesen Sie mehr

Sozialgericht Karlsruhe, Urteil vom 11.10.2019
- S 9 KR 795/18 -

Zum Anspruch eines Versicherten gegen die Krankenkasse auf Versorgung mit PET-CT bei einem Prostatakarzinom

Krankenkasse darf Versicherten nicht auf eingriffs­intensivere Behandlungsmethode verweisen

Das Verwaltungsgericht Karlsruhe hat entschieden, dass ein Versicherter nach Behandlung eines Prostatakarzinoms Anspruch auf Versorgung mit einer Positronen-Emissions-Tomographie in Kombination mit einer Computertomographie (PET-CT) zur Aufklärung bei Verdacht neuer Metastasen im Bereich der Prostata hat. Das Gericht verwies darauf, dass die Krankenkasse den Versicherten nicht auf eine neben der Unter­suchungs­methode bestehende eingriffs­intensivere Behandlungsmethode verweisen darf.

Der Kläger des zugrunde liegenden Falls begehrt die Kostenerstattung für eine PET-CT. Er befand sich wegen eines erstmals 2013 diagnostizierten Prostatakarzinoms bis 2015 in chemotherapeutischer Behandlung. Im Rahmen der stationären Nachsorge ließ der Kläger jeweils Oktober 2015 und August 2016 ein PET-CT durchführen. Die behandelnden Ärzte des Klägers empfahlen ihm Anfang 2017 erneut... Lesen Sie mehr



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