Verspätete Entscheidung der Krankenkasse über Leistungsantrag führt zu Kosten­übernahme­pflicht

Die 29 Jahre alte aus Langenfeld stammende Klägerin des zugrunde liegenden Verfahrens ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Ihren im Dezember 2014 bei der Beklagten gestellten Antrag, dem eine befürwortende Stellungnahme zweier Fachärzte beigefügt war, lehnte die Beklage erst etwa fünf Wochen später ab.

Bei nicht rechtzeitiger Entscheidung der Krankenkasse gilt Leistung als genehmigt

Das Sozialgericht Düsseldorf gab der dagegen gerichteten Klage statt und verurteilte die beklagte Krankenkasse, die Kosten für die beantragte ambulante Liposuktion an den unteren und oberen Extremitäten zu übernehmen. Nach § 13 Abs. 3 a Satz 1 SGB V habe die Krankenkasse über einen Leistungsantrag spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang bzw. in den Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt werde, binnen fünf Wochen zu entscheiden. Dies gelte nach Satz 5 dieser Vorschrift nicht, wenn die Krankenkasse dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig mitteile, dass sie diese Frist nicht einhalten könne. Erfolge keine entsprechende Mitteilung, gelte die Leistung nach Ablauf der Frist gem. Satz 6 als genehmigt.

Nach Dreiwochenfrist greift Genehmigungsfiktion

Die Krankenkasse habe keine Mitteilung an die Klägerin gemacht, dass sie die Frist nicht einhalten könne; auch sei keine gutachterliche Stellungnahme eingeholt worden. Nach Ablauf der hier somit geltenden Dreiwochenfrist greife die Genehmigungsfiktion. Dabei kann der Versicherte wählen, ob er die Leistung von der Krankenkasse erhalten (Sachleistungsanspruch) oder die Kostenerstattung für eine selbst organisierte Behandlung beanspruchen möchte.