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Sozialgericht Frankfurt am Main, Beschluss vom 18.06.2019
S 35 KR 602/19 ER und S 18 KR 2756/18 ER (stattgebender Beschluss v. 07.03.2019) -

Zahnarztwechsel bei unzumutbarer Weiterbehandlung für Versicherte in Ausnahmefällen möglich

SG Frankfurt am Main zum Recht der freien Arztwahl nach begonnener Zahn­ersatz­behandlung

Das Sozialgericht Frankfurt am Main hat über Eilanträge zu entscheiden, die jeweils auf die Verpflichtung einer Krankenkasse gerichtet waren, Kosten für Zahn­ersatz­behandlungen durch einen anderen Zahnarzt als den bisherigen Behandler zu übernehmen.

In den beiden zugrunde liegenden Fällen verwies das Gericht auf die höchstrichterliche Rechtsprechung, wonach das Recht der freien Arztwahl nach begonnener Zahnersatzbehandlung eingeschränkt ist. Diese Einschränkung gilt bis zum Abschluss der Behandlung und darüber hinaus bis zum Ablauf des Zeitraums, in dem bei fehlerhaftem Zahnersatz aufgrund der zweijährigen Gewährleistung ein Anspruch auf kostenfreie Mängelbeseitigung oder Neuanfertigung durch den bisherigen Behandler besteht. Nach der Rechtsprechung besteht eine solche Bindung an den bisherigen Behandler allerdings ausnahmsweise dann nicht, wenn die dortige Weiterbehandlung für den Versicherten unzumutbar wäre.

Unzumutbarkeit der Weiterbehandlung beim bisherigen Arzt

Unter Zugrundelegung dieser Grundsätze hat das Gericht im ersten entschiedenen Fall angenommen, dass es der Antragstellerin, einer 65-jährigen Versicherten, nicht zumutbar sei, weiterhin auf die bisher behandelnde Zahnärztin verwiesen zu werden. Die Krankenkasse ist daher zur Übernahme der Behandlungskosten eines anderen Zahnarztes vorläufig verpflichtet worden.

Vertrauensverhältnis aufgrund eines erheblichen Konflikts zwischen Versicherter und Zahnärztin zerstört

Zur Begründung führte das Gericht aus, dass das für eine ärztliche Behandlung erforderliche Vertrauensverhältnis aufgrund eines erheblichen Konflikts zwischen der Versicherten und ihrer Zahnärztin zerstört sei. Beide hatten sich wiederholt wechselseitig Vorwürfe gemacht - die angeblichen Schmerzen der Antragstellerin seien nicht nachvollziehbar, die Zahnärztin sei rat- und hilflos und es mangele ihr an Reflexionsfähigkeit - und es bestand Streit über die Frage, ob Nachbesserungsversuche der Ärztin erfolgreich waren.

Kein Arztwechsel vor Fertigstellung der prothetischen Gesamtversorgung

Demgegenüber lehnte das Gericht im zweiten entschiedenen Fall den Eilantrag der dort 72-jährigen Versicherten ab. Bei dieser Versicherten war eine prothetische Versorgung geplant, die im ersten Schritt durch Einsetzen von sechs Kronen und im zweiten Schritt durch Einsetzen herausnehmbarer Prothesen erfolgen sollte. Die Versicherte machte bereits nach dem Einsetzen der Kronen deren erhebliche Mangelhaftigkeit und hierdurch bedingte Schmerzen geltend.

Schwerwiegender Behandlungsfehler nicht feststellbar

Das Sozialgericht führte zur Begründung seiner Entscheidung aus, dass die prothetische Gesamtversorgung nicht auf ihre Mangelhaftigkeit hin beurteilt werden könne, da die Versorgung nicht abgeschlossen sei. Auf Grundlage eingeholter zahnärztlicher Stellungnahmen sei nicht erkennbar, dass die eingesetzten Kronen so mangelhaft seien, dass nur eine Neuanfertigung in Betracht komme bzw. das Einsetzen der Prothesen nicht möglich sei. Der Antragstellerin sei eine Weiterbehandlung bei der bisherigen Zahnärztin auch zumutbar. Ein schwerwiegender Behandlungsfehler sei bislang nicht feststellbar und die Antragstellerin habe nur zwei Nachbesserungsversuche vornehmen lassen. Allein Unstimmigkeiten zwischen der Antragstellerin und der Behandlerin in Bezug auf vorzunehmende Nachbesserungen seien kein Beleg für ein zerstörtes Vertrauensverhältnis.

Hinweise zur Rechtslage

§ 76 Absatz 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten Ärzten, den ermächtigten oder nach § 116 b an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 2 Satz 2, den nach § 72 a Abs. 3 vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten, den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern sowie den Einrichtungen nach § 75 Abs. 9 frei wählen.

§ 55 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist.

§ 136 a Abs. 4 Satz 3 - 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

Der Zahnarzt übernimmt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen. Ausnahmen hiervon bestimmen die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 18.07.2019
Quelle: Sozialgericht Frankfurt am Main/ra-online (pm/kg)

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Dokument-Nr.: 27657 Dokument-Nr. 27657

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