wichtiger technischer Hinweis:
Sie sehen diese Hinweismeldung, weil Sie entweder die Darstellung von Cascading Style Sheets (CSS) in Ihrem Browser unterbunden haben, Ihr Browser nicht vollständig mit dem Standard HTML 4.01 kompatibel ist oder ihr Browsercache die Stylesheet-Angaben „verschluckt“ hat. Lesen Sie mehr zu diesem Thema und weitere Informationen zum Design dieser Homepage unter folgender Adresse:   ->  weitere Hinweise und Informationen
kostenlose-Urteile.de
Mittwoch, 13. November 2019

kostenlose-urteile.de ist ein Service der ra-online GmbH


Bitte geben Sie Ihren Suchbegriff für die Urteilssuche ein:
unsere Urteilssuche




Logo des Deutschen Anwaltsregister (DAWR)

BewertungssternBewertungssternBewertungssternBewertungssternBewertungsstern4/0/5(2)
Hier beginnt die eigentliche Meldung:

Sozialgericht Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 06.06.2019
S 23 KR 6776/18 -

Anspruch auf Kostenerstattung für kiefer­ortho­pädische Behandlung besteht nur in medizinisch begründeten Fällen

Zahnfehlstellung muss Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigen

Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf kiefer­ortho­pädische Behandlung nur in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Dies geht aus einer Entscheidung des Sozialgerichts Stuttgart hervor.

Der 1993 geborene Kläger des zugrunde liegenden Falls lies in der Zeit von März 2004 bis März 2013 eine kieferorthopädische Behandlung in Höhe von insgesamt 7.523,62 Euro durchführen. Nachdem er bzw. seine gesetzlichen Vertreter die Rechnungen zunächst immer selbst beglichen hatten, beantragte der Kläger bei der beklagten Krankenversicherung am 20. März 2014 erstmals die Erstattung dieser Kosten. Nachdem die Beklagte mit Bescheid vom 2. April 2014 eine Kostenübernahme abgelehnt hatte, beantragte der Kläger am 24. März 2015 erneut die Kostenübernahme bzw. eine Überprüfung des Bescheides vom 2. April 2014 nach § 44 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X).

Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur bei medizinisch begründeten Kiefer- oder Zahnfehlstellungen

Die gegen die Ablehnung der Rücknahme des Bescheides vom 2. April 2014 erhobene Klage wies das Sozialgericht Stuttgart nach Vernehmung des behandelnden Kieferorthopäden als sachverständigen Zeugen ab. Unabhängig davon, dass der Kläger schon den auf dem Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung beruhenden Beschaffungsweg (wonach Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung grundsätzlich nur dann übernommen werden könnten, wenn diese Leistung vor der Behandlung bei der zuständigen Krankenkasse beantragt worden seien) nicht eingehalten habe, bestehe auch ansonsten kein Anspruch auf die durchgeführte kieferorthopädische Behandlung. Versicherte hätten Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliege, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtige oder zu beeinträchtigen drohe (§ 29 Abs. 1 SGB V). Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) bestimme in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V befundbezogen die objektiv überprüfbaren Indikationsgruppen, bei denen diese Voraussetzungen vorliegen (§°29 Abs. 4 SGB V). Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehöre nach den "Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung" (KFO-Richtlinie) die gesamte kieferorthopädische Behandlung, wenn bei ihrem Beginn ein Behandlungsbedarf anhand der befundbezogenen kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) - Anlage 1 zu den Richtlinien - festgestellt werde. Eine Einstufung mindestens in den Behandlungsbedarfsgrad 3 der Indikationsgruppen sei dafür erforderlich. Nachdem bei dem Kläger zu Beginn der Behandlung lediglich eine Zahnstellungsanomalie der KIG 2 bestanden habe, seien die Anspruchsvoraussetzungen i.S.d. § 29 Abs. 1 i.V.m. Abs. 4 SGB V nicht erfüllt. Insoweit sei auch zu berücksichtigen, dass nicht alles, was medizinisch notwendig sei, der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung unterfalle. Die Aufzählung in § 29°Abs. 4 SGB V i.V.m. der KFO-Richtlinien sei abschließend. Eine erweiternde Auslegung entspreche nicht der Zielsetzung des Gesetzgebers (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.1997 - 1 RK 11/97).

Werbung

© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 16.10.2019
Quelle: Sozialgericht Stuttgart/ra-online (pm/kg)

Aktuelle Urteile aus dem Krankenkassenrecht | Sozialrecht

Urteile sind im Original meist sehr umfangreich und kompliziert formuliert. Damit sie auch für Nichtjuristen verständlich werden, fasst kostenlose-urteile.de alle Entscheidungen auf die wesentlichen Kernaussagen zusammen. Wenn Sie den vollständigen Urteilstext benötigen, können Sie diesen beim jeweiligen Gericht anfordern.

Dokument-Nr.: 27970 Dokument-Nr. 27970

Wenn Sie einen Link auf diese Entscheidung setzen möchten, empfehlen wir Ihnen folgende Adresse zu verwenden: https://www.kostenlose-urteile.de/Entscheidung27970

Bitte beachten Sie, dass im Gegensatz zum Verlinken für das Kopieren einzelner Inhalte eine explizite Genehmigung der ra-online GmbH erforderlich ist.

Schicken Sie uns Ihr Urteil!Ihre Kanzlei hat interessante, wichtige oder kuriose Fälle vor Gericht verhandelt?
Senden Sie uns diese Entscheidungen doch einfach für kostenlose-urteile.de zu. Unsere Redaktion schaut gern, ob sich das Urteil für eine Veröffentlichung eignet.
BewertungssternBewertungssternBewertungssternBewertungssternBewertungssternBewertung: 4 (max. 5)  -  2 Abstimmungsergebnisse Bitte bewerten Sie diesen Artikel.0
 
Sie brauchen Hilfe vom Profi?

Kommentare (1)

 
 
Klarspüler schrieb am 16.10.2019

„Insoweit sei auch zu berücksichtigen, dass nicht alles, was medizinisch notwendig sei, der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung unterfalle.“

 

Bester Satz zum Thema: Es ist notwendig, wird aber nicht bezahlt. Verrecke Du Kassenopfer!

Werbung

Drucken
Das könnte Sie auch interessieren ...



Werbung