Krankenhausbehandlung: BSG beschränkt Rechte von Krankenhausärzten

Der Große Senat des Bundessozialgerichts, der sich aus (derzeit) zwölf Berufsrichtern und sechs ehrenamtlichen Richtern zusammensetzt, ist zur Entscheidung berufen, wenn ein Senat des Gerichts in einer Rechtsfrage von der Entscheidung eines anderen Senates abweichen will. Seine Zuständigkeit beschränkt sich auf die Beantwortung der ihm unterbreiteten Rechtsfrage(n). Konkreter Anlass für den Zusammentritt des Gremiums war eine Vorlage des 1. Senats, der in einem zur Entscheidung anstehenden Fall in zwei Punkten von der Rechtsprechung des 3. Senats abzuweichen beabsichtigt.

Das Verfahren des 1. Senats betrifft einen Versicherten, der wegen einer psychischen Krankheit unter Betreuung steht und eine Heimunterbringung benötigt. Wegen eines akuten Krankheitsschubs wurde der Patient seit 1996 stationär in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt. Ab Juli 1998 war nach Auffassung des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sein Zustand so weit stabilisiert, dass eine Behandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses nicht mehr erforderlich war, sondern die weitere ärztliche Behandlung ambulant erfolgen konnte. Da das Krankenhaus anderer Auffassung war und eine Fortführung der stationären Behandlung für notwendig hielt, verblieb der Patient in der Klinik. Die Krankenkasse des Versicherten weigert sich, die ab Juli 1998 durch die Unterbringung im Krankenhaus entstandenen Kosten zu tragen. An ihrer Stelle hat der Sozialhilfeträger diese Kosten übernommen und verlangt nunmehr mit der Klage deren Erstattung.

Der 1. Senat will die Leistungspflicht der Krankenkasse verneinen, weil nach dem gerichtlichen Beweisergebnis eine Krankenhausbehandlung in der streitigen Zeit nicht (mehr) erforderlich gewesen sei. Er sieht sich daran aber durch Rechtsprechung des 3. Senats gehindert. Dieser hat in der Vergangenheit einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse auch dann bejaht, wenn der Patient an sich ambulant versorgt werden konnte, dazu aber, wie der Versicherte im vorliegenden Fall, eine spezielle Unterbringung und Betreuung in einer geschützten Umgebung benötigte und die Krankenkasse ihm eine geeignete Einrichtung nicht konkret benannt hatte. Außerdem billigt der 3. Senat dem Krankenhausarzt - nach Auffassung des 1. Senats zu Unrecht - bei der Beurteilung der (medizinischen) Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung einen bei gerichtlicher Überprüfung nicht oder nur eingeschränkt zugänglichen Entscheidungsspielraum zu.

Der 1. Senat hatte deshalb dem Großen Senat folgende Rechtsfragen vorgelegt:

1. Setzt der Anspruch erkrankter Versicherter auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus voraus, dass allein aus medizinischen Gründen Krankenhausbehandlung erforderlich ist, weil das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen der Krankenbehandlung nicht erreicht werden kann?

2. Hat das Gericht die Voraussetzungen gemäß Frage 1 voll zu überprüfen?

Der Große Senat hat die Vorlagefragen wie folgt beantwortet:

1. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach medizinischen Erfordernissen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und wegen des Fehlens einer geeigneten Einrichtung vorübergehend im Krankenhaus verbleiben muss.

2. Ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, hat das Gericht im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen. Es hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen. Eine "Einschätzungsprärogative" kommt dem Krankenhausarzt nicht zu.