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Sozialgericht Berlin, Beschluss vom 24.07.2015
S 72 KR 1702/15 ER PKH -

Kassenpatienten dürfen trotz langer Wartezeiten nur im akuten Notfall auf private Psychotherapie ausweichen

Krankenkasse kann Kostenübernahme für Behandlung bei nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Psychotherapeuten ablehnen

Ein gesetzlich Krankenversicherter darf auch im Notfall nur dann eine nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeutin in Anspruch nehmen, wenn er auf eine Akutbehandlung angewiesen und ein zugelassener Therapeut nicht erreichbar ist. Dies geht aus einer Entscheidung des Sozialgerichts Berlin hervor.

Kassenpatienten müssen oft mehrere Monate auf eine Psychotherapie warten – zu lange, wenn bei einer schwerwiegenden Erkrankung dringender Behandlungsbedarf besteht. Wer in der Not ohne Absprache mit seiner Krankenkasse auf eine private Therapie ausweicht, läuft indes Gefahr, auf seinen Kosten sitzen zu bleiben.

Sachverhalt

Im zugrunde liegenden Streitfall benötigte der Antragsteller aus Berlin-Pankow aufgrund einer schwerwiegenden Depression psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung. Ohne dies mit seiner gesetzlichen Krankenkasse abzusprechen, begann er im Dezember 2014 eine Verhaltenstherapie bei einer Psychotherapeutin, die von der Krankenkasse zur vertragsärztlichen Versorgung nicht zugelassen war.

Krankenkasse lehnt Kostenübernahme ab

Nachdem seine Krankenkasse eine Kostenübernahme abgelehnt hatte, beantragte er im Juni 2015 beim Sozialgericht Berlin den Erlass einer einstweiligen Anordnung mit dem Ziel, die Kasse zur Kostentragung zu verpflichten.

Grundsätzlich besteht nur Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer

Das Sozialgericht Berlin lehnte den Eilantrag ab. Gemäß dem Gesetz (§ 76 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – SGB V) bestehe grundsätzlich nur ein Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer. Andere Ärzte dürften nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Psychotherapeuten komme damit nur dann in Betracht, wenn der Versicherte auf eine Akutbehandlung angewiesen und ein zugelassener Leistungserbringer unter zumutbaren Bedingungen nicht erreichbar sei.

Therapie ist nicht als Akutbehandlung anzusehen

Im vorliegenden Fall bedürfe der Antragsteller zwar dringend einer Behandlung. Es sei jedoch nicht erkennbar, dass die von ihm in Anspruch genommene Therapie eine Akutbehandlung darstelle: Seine Depression bestehe seit 2011, die Behandlung habe jedoch erst im Dezember 2014 begonnen. Der zweite Termin sei erst drei Monate später im März 2015 gewesen. Seitdem finde lediglich eine Sitzung pro Monat statt.

Zeitnahes Vorgespräch für Behandlungen bei besonderer Dringlichkeit grundsätzlich möglich

Auch eine Versorgungslücke, die unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens ausnahmsweise zur Behandlung durch nicht zugelassene Therapeuten berechtige, liege nicht vor. Aufgrund der Notwendigkeit einer zügigen Behandlung habe die Krankenkasse eine gesteigerte Beratungspflicht gehabt. Dementsprechend habe sie dem Antragsteller mehrere Praxen und Terminvermittlungsstellen genannt. Zum einen sei nicht klar, ob der Antragsteller diese Stellen überhaupt kontaktiert habe. Zum anderen habe das Gericht von der Berliner Fortbildungsakademie für Psychotherapie die Auskunft erhalten, dass zwar grundsätzlich eine Wartezeit von drei bis sechs Monaten bestehe, bei besonderer Dringlichkeit aber ein zeitnahes Vorgespräch angeboten werde.

Wartezeit war nicht unzumutbar

Es sei im übrigen angesichts des bisherigen Behandlungsverlaufs schon nicht ersichtlich, dass dem Antragsteller die Wartezeit unzumutbar gewesen sei. Außerdem sei nicht nachvollziehbar, warum nicht wenigstens zukünftig ein Wechsel der Therapeutin möglich sei. Von einem besonders schützenswerten Vertrauensverhältnis zwischen behandelnder Therapeutin und Antragsteller könne schon deshalb nicht ausgegangen werden, weil bisher gerade einmal fünf Termine stattgefunden hätten, die Behandlungsdauer also sehr kurz gewesen sei.

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 31.07.2015
Quelle: Sozialgericht Berlin/ra-online

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Kommentare (5)

 
 
Dr. Anette Oberhauser schrieb am 05.08.2015

In dieser Entscheidung des Sozialgerichts Berlin werden die strengen Vorgaben für die Kostenerstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen im Falle des Systemversagens bestätigt. Ein Anspruch besteht zunächst, wenn die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte. Generell ist eine Unaufschiebbarkeit zu bejahen, wenn die Leistung in einem bestimmten Zeitpunkt erbracht werden muss, damit der erstrebte Erfolg überhaupt noch erreicht werden kann, wenn also aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs mehr besteht (Akutfall). Alternativ kann sich ein Anspruch auf Kostenerstattung ergeben, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Nur die Ablehnung einer von der Leistungspflicht erfassten Sachleistung kann rechtswidrig sein. Die Kanzlei Dr. Anette Oberhauser kann Sie in allen Fragen der gesetzlichen Krankenversicherung und des sonstigen Sozial- und Medizinrechts kompetent beraten und vertreten.

Remhagen schrieb am 01.08.2015

Sozialrichter scheinen auch Hellseher zu sein...

Armin schrieb am 31.07.2015

Erstens ist Aufteilung in sogenannte "Vertragsärzte ... etc" und Privatärzte völliger Quatsch, die (staatliche) Krankenkasse hat die notwendigen (und dass sind nicht die, die die Krankenkasse für notwendig hält) Leistungen zu zahlen bzw. zu erstatten, notwendig ist das was Patient und Arzt für notwendig erachten.

MK antwortete am 03.08.2015

Teilweise ist hier zuzustimmen.

Fakt ist, dass die (gesetzliche) Krankenkasse leider oft Behandlungen und Zuschüsse nicht zahlt, obwohl diese nötig werden. Bestes Beispiel ist wohl die Brille. Hier erhält man nur einen erschreckend geringen Zuschuss und diesen auch nur, wenn man MIT BRILLE 30 % Sehkraft erlangt. Ohne Brille ist man dann nicht nur etwas blind, sondern vollkommen.

Teilweise werden auch sinnvolle Behandlungen nicht oder nur teilweise bezahlt.

Allerdings (hier kommt das berühmte aber) gibt es auch Behandlungen, deren Wirkung nicht bewiesen ist. Bei diesen halte ich es (nicht immer, aber oft) für angemessen, dass die Kosten anteilig oder selbst vom Patienten/Versicherten bezahlt werden müssen. Als Beispiel seien hier Ohrinfusionen bei Tinnitus genannt. Es konnte nicht bewiesen werden, dass das funktioniert. Die Behandlungen sind irrsinnig teuer. Da kann ich dann auch verstehen, dass das die Kasse nicht übernimmt (und aus eigener Erfahrung kann ich sagen: Ich halte diese Behandlung für das berühmte "Snake Oil", es wirkt also nicht).

Auch bestünde eine gewisse Gefahr, dass der Arzt stets die teuerste Behandlung abrechnen würde, auch wenn sie medizinisch nicht indiziert ist, wenn er jede Behandlung seiner Wahl durchführen und abrechnen könnte. Eine gewisse Überprüfung, ob diese Behandlung Sinn macht, muss stattfinden. Man kann sich aber die Frage stellen, ob denn unbedingt die Krankenkasse bestimmen können soll, was eine sinnvolle Behandlung ist und was nicht. Denn auch diese kann ja aus finanziellen Interessen entscheiden.

Aber grundsätzlich sollte die Kasse schon mehr übernehmen, grade Zuzahlungen zu Medikamenten.

Armin antwortete am 03.08.2015

Abgesehen davon dass ich die Tinnitusbehandlung nicht kenne, aktuell ist es ja so, dass ein Arzt dem Grunde nach immer auch mit Regressen durch die (staatl.) Krankenkasse fürchten muss - Womit soll das gerechtfertigt sein? Die staatl. Krankenkasse ist auch nur eine Behörde, ergo wird hier andauernd Geld verschwendet (bestes Beispiel Werbung) - aber dann werden Ärzte mit Regressen schikaniert ... Wenn eine Behandlung sinnlos ist, dann sollte diese natürlich nicht bezahlt werden ... Aber dennoch lieber eine sinnlose Behandlung bezahlen, anstatt auch nur eine notwendige Behandlung nicht bezahlen ... Übrigens manche beschweren sich, dass beispielsweise die Hepatitis C Behandlung mit Sovaldi (von Gilead Sciences) 600-700 € pro Tablette kostet ... Nun das ist halt der Preis der dann bei der Krankenkasse als Behörde nicht mehr verschwendet werden kann, auch das AMNOG ist nur insoweit gut, als sich dadurch für Pharmaindustrie Vorteile ergeben .. Pervers finde ich übrigens die beabsichtigten Neuregelungen zur Korruption von nichtangestellten Ärzten ... Ergo die Verpflichtung des Arztes u.a. auf die Kostenersparnis zugunsten der staatl. Krankenkassen zu achten ist eigentlich nicht hinnehmbar, die ersparten Beträge werden durch diese ohnehin wieder verschwendet ...

Ach Übrigens, ich habe gerade Aktien von Gilead Sciences gekauft ...

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