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Bundessozialgericht, Urteil vom 08.03.2016
- B 1 KR 25/15 R -
Krankenkasse muss wegen verspäteter Entscheidung über Leistungsantrag Kosten für Psychotherapie übernehmen
Leistungsbewilligung durch Schweigen
Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass ein Versicherungsnehmer Anspruch auf Kostenerstattung für eine nachweislich erforderliche Psychotherapie hat, da die Krankenkasse über den Antrag nicht binnen drei Wochen entschied, ohne hierfür Gründe mitzuteilen.
Im zugrunde liegenden Verfahren lehnte die beklagte
Kläger durfte begehrte Therapie aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten
Das Bundessozialgericht wies die Revision der Beklagten zurück und bejahte den Anspruch des Klägers auf Erstattung von 2.200 Euro. Sein nach dem 25. Februar 2013 gestellter, nicht auf eine Geldleistung oder medizinische Reha gerichteter bestimmter Antrag gilt als genehmigt. Der Kläger durfte die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Die Beklagte entschied über den Antrag nicht binnen drei Wochen, ohne hierfür Gründe mitzuteilen. Die Leistung war auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich. Denn der Kläger beachtete Art und Umfang der fingierten Genehmigung. Sie hatte sich bei Beschaffung nicht erledigt, wie es etwa bei ärztlicher Feststellung einer Gesundung möglich gewesen wäre. Die Beklagte nahm die Genehmigung nicht zurück, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion denkbar wäre, indem sie die Leistung verspätet ablehnte. Durch die Selbstbeschaffung entstanden dem Kläger 2.200 Euro Kosten.
Hinweise zur Rechtslage:
§ 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Abs. 1 PatRVerbG vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013):
(3a) Die
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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 09.03.2016
Quelle: Bundessozialgericht/ra-online
- Verspätete Entscheidung der Krankenkasse über Leistungsantrag führt zu Kostenübernahmepflicht
(Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 03.12.2015
[Aktenzeichen: S 27 KR 371/15]) - Krankenkasse muss nach zu spät erfolgter Entscheidung über Leistungsantrag Kosten für Cannabisblüten zur Schmerztherapie übernehmen
(Sozialgericht Dortmund, Urteil vom 22.01.2016
[Aktenzeichen: S 8 KR 435/14])
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Dokument-Nr. 22317
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