Anspruch auf Pflegegrad 5 bei außergewöhnlich hohem Hilfebedarf ohne Erreichen der notwendigen Gesamtpunkte nur im Ausnahmefall

Die Klägerin des zugrunde liegenden Falls begehrte von der Beklagten Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 5 ab Juni 2017. Sie leidet von Geburt an unter einer Entwicklungsstörung infolge eines Hirnschadens, woraus unter anderem eine geistige Behinderung und Sprachstörungen resultieren. Nach medizinischer Ermittlung lehnte die Beklagte die Anerkennung des Pflegegrades 5 ab, da sie lediglich 72,5 gewichtete Punkte erreiche. Die Klägerseite trug hingegen vor, aufgrund der starken kognitiven Einschränkungen sei ein sogenannter Härtefall anzunehmen, der im Einzelfall trotz der zu niedrigen Punkte eine höhere Einstufung in den Pflegegrad 5 bedinge.

SG: Anwendungsfall für Anspruch auf Pflegegrad 5 liegt nicht vor

Die Klage blieb vor dem Sozialgericht Karlsruhe erfolglos. Die Voraussetzungen für die Anerkennung des Pflegegrades 5 seien nicht erfüllt. Nach dem Ergebnis der medizinischen Ermittlungen lägen keine gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten vor, die zu einem Gesamtpunktwert von mindestens 90 Punkten führten. Ein Anwendungsfall des § 15 Abs. 4 Satz 1 SGB XI, wonach Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden können, läge nicht vor. Nach § 15 Abs. 4 Satz 2 SGB XI konkretisiere der Spitzenverband Bund der Pflegekassen in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen. Derzeit wiesen die Begutachtungsrichtlinien (BRi 2017) nur eine einzige besondere Bedarfskonstellation aus - nämlich die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine. Von ihr sei auszugehen, wenn ein vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen gegeben sei. Die kognitiven Beeinträchtigungen, ohne vollständigen Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen, seien nicht ausreichend. Dies begegne keinen durchgreifenden Bedenken des Gerichts. Denn die Aufnahme weiterer Bedarfskonstellationen sei möglich, so dass der auf sehr seltene Konstellationen zu beschränkende § 15 Abs. 4 SGB XI durch die weitere Ergänzung der Begutachtungs-Richtlinie nach § 17 Abs. 1 SGB IX noch weiter ausgefüllt werden könne, sofern ein dahin-gehender Bedarf im weiteren Verlauf durch die medizinische Beurteilung erkannt werde.