BSG: Beschränkung der Kostenerstattung für drittmalige Versorgung mit Spender-Herzklappe in London zulässig

Im zugrunde liegenden Fall wurde dem 1939 geborenen, in Deutschland lebenden und bei der beklagten Ersatzkasse versicherten Kläger 1982 und 1992 in einer Klinik in London jeweils eine bioprothetische Aortenklappe (Transplantate verstorbener Organspender) eingesetzt. Die Kosten dafür trug die Beklagte in vollem Umfang. Im September 2005 bedurfte der Kläger erneut einer Herzklappenversorgung und beantragte die Kostenübernahme auch für diese risikobehaftete Operation. Die Beklagte übernahm die Kosten "anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung" beschränkt auf die Sätze in einem vergleichbaren deutschen Vertragskrankenhaus.

Behandlung hätte auch in vergleichbarerweise in Deutschland erfolgen können

Das Bundessozialgericht hat in Übereinstimmung mit den Vorinstanzen entschieden, dass es rechtmäßig war, dem Kläger von den ca 36.600,- Euro Kosten der Ende 2005 in London durchgeführten stationären Behandlung nur ca 24.000,- Euro zu erstatten. Kostenerstattung für die Behandlung in anderen EG-Staaten kann höchstens in Höhe der Vergütung verlangt werden, die von der Krankenkasse bei einer Leistungserbringung in Deutschland zu tragen wäre. Ein ausnahmsweise weitergehender Anspruch scheitert, weil der Kläger eine vergleichbare, "dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung" im Sinne von § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V auch in Deutschland hätte erlangen können.

Vollständigen Bezahlung von Voroperationen führen nicht automatisch zur weiteren Kostenerstattung

Der Kläger konnte sich auch nicht auf die von der Beklagten erteilte Zustimmung zu der stationären Auslandsbehandlung berufen, weil sie ausdrücklich mit Maßgabe einer Kostenbegrenzung erfolgte. Höhere Kostenerstattungsansprüche resultieren ferner weder aus der vollständigen Bezahlung von Voroperationen (weil sich die Versorgung mit bioprothetischen Aortenklappenersatz in Deutschland seither grundlegend gebessert hat) noch daraus, dass der Kläger besonderes Vertrauen in die Londoner Krankenhausärzte setzte. Die Vorinstanz - das Landessozialgericht Baden-Württemberg - musste auch nicht das Sterblichkeitsrisiko bei derartigen Operationen im In- und Ausland näher aufklären, mit dem der Kläger ein Versorgungsdefizit in Deutschland belegen wollte; eine Recherche in der Fachliteratur hatte ergeben, dass keine genauen Daten zum Risiko bei einer dritten Herzklappenoperation veröffentlicht wurden.