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Mittwoch, 29. Juni 2016

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Sozialgericht Dortmund, Urteil vom 22.01.2016
S 8 KR 435/14 -

Krankenkasse muss nach zu spät erfolgter Entscheidung über Leistungsantrag Kosten für Cannabisblüten zur Schmerztherapie übernehmen

Entscheidung über den Leistungsantrag eines Versicherten muss innerhalb der gesetzlichen 5-Wochenfrist fallen

Krankenkassen sind verpflichtet, die Kosten für Cannabisblüten zur Schmerztherapie zu tragen, wenn sie über einen entsprechenden Leistungsantrag des Versicherten verspätet entscheiden. Dies entschied das Sozialgericht Dortmund.

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der Versicherte der Barmer GEK aus Witten leidet seit einem Unfall an schweren chronischen Schmerzzuständen und verfügt über eine betäubungsmittelrechtliche Sondergenehmigung zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten verfügt. Die Krankenkasse holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein und lehnte die Kostenübernahme zweieinhalb Monate nach Antragstellung ab, weil es sich bei Cannabisblüten weder um ein Arzneimittel noch um eine Rezepturvorbereitung handele. Auch stünden für den Versicherten geeignete analgetisch wirksame Medikamente zur Verfügung.

Gericht verurteilt Krankenkasse zur Kostenübernahme

Auf die Klage des Versicherten verurteilte das Sozialgericht Dortmund die Barmer GEK, die Kosten für die monatliche Versorgung des Klägers mit 56g Cannabisblüten entsprechend der Verordnung des behandelnden Arztes zu tragen. Zur Begründung führt das Gericht aus, dass die Barmer GEK die gesetzliche 5-Wochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V zur Entscheidung über den Leistungsantrag des Klägers nicht eingehalten und ihn nicht über die Gründe hierfür rechtzeitig schriftlich informiert habe. Damit trete eine Genehmigungsfiktion ein, unabhängig davon, ob die Krankenkasse tatsächlich leistungspflichtig sei. Durch die gesetzlich fingierte Leistungsgenehmigung mit Fristablauf sei die Leistungsberechtigung wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen ausgeschlossen. Eine nachträgliche inhaltliche Überprüfung laufe dem Zweck der Genehmigungsfiktion des Patientenrechtegesetzes aus dem Jahre 2013 entgegen, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens der Krankenkassen zu verbessern.

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 03.02.2016
Quelle: Sozialgericht Dortmund/ra-online

Dokument-Nr.: 22174 Dokument-Nr. 22174

Aktuelle Urteile aus dem Krankenkassenrecht | Sozialrecht
Urteile zu den Schlagwörtern: Antrag | Cannabis | Kostenübernahme | Krankenkasse | Schmerzen

Urteile sind im Original meist sehr umfangreich und kompliziert formuliert. Damit sie auch für Nichtjuristen verständlich werden, fasst kostenlose-urteile.de alle Entscheidungen auf die wesentlichen Kernaussagen zusammen. Wenn Sie den vollständigen Urteilstext benötigen, können Sie diesen beim jeweiligen Gericht anfordern.

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Kommentare (1)

 
 
Dr. Anette Oberhauser schrieb am 03.02.2016

Das SG Dortmund konkretisiert n dieser Entscheidung die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V, wenn die gesetzliche Krankenkasse nicht rechtzeitig über einen Leistungsantrag entscheidet. Durch diese Bestimmung soll die Beschleunigung der Bewilligungsverfahren der Krankenkasse und die Stärkung der Versichertenrechte erreicht werden. Da im konkreten Fall die Krankenkasse auch keine Verzögerungsgründe vorgetragen hat, führt die Genehmigungsfiktion zur Leistungsverpflichtung. Aus Gründen des Vertrauensschutzes und der Rechtssicherheit kann die Krankenkasse diese Genehmigung nicht nachträglich aufheben und erneut inhaltlich prüfen. Die im Sozial- und Medizinrecht spezialisierte Kanzlei Dr. Anette Oberhauser kann Sie in allen Fragen des Krankenversicherungsrechts kompetent beraten und vertreten.

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