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Saarländisches Oberlandesgericht, Urteil vom 02.07.2015
4 U 89/14 -

Nach erfolgtem Widerspruch genehmigte Mutter-Kind-Kur begründet kein Schmerzens­geld­anspruch gegen gesetzliche Krankenkasse

Krankenkasse darf auf Ergebnis eines Gutachtens grundsätzlich vertrauen

Lehnt eine Krankenkasse aufgrund eines schlüssigen Gutachtens zunächst die Genehmigung einer Mutter-Kind-Kur ab, genehmigt sie aber nach Erhebung des Widerspruchs aufgrund eines Zweitgutachtens, begründet dies kein Schmerzens­geld­anspruch gegen die Krankenkasse. Denn diese darf grundsätzlich auf das Ergebnis eines Gutachtens vertrauen. Dies hat das Oberlandesgericht Saarland entschieden.

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Im Februar 2012 beantragte eine 47-jährige Mutter sowie ihre etwa zweijährige Tochter eine Mutter-Kind-Kur. Nach Einholung eines Gutachtens vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) lehnte die Krankenkasse den Antrag ab. Laut dem Gutachten sei eine psychosoziale Belastung nicht ersichtlich, da die Mutter in Elternzeit und Partnerschaft lebe. Die Mutter sah dies jedoch anders und warf der Krankenkasse vor, nicht sämtliche relevanten Unterlagen dem MDK vorgelegt zu haben. Sie erhob daher Widerspruch. Daraufhin kam es zu einem Zweitgutachten, welches die Genehmigung einer Mutter-Kind-Kur empfiehl. Entsprechend der Empfehlung gab die Krankenkasse dem Antrag statt. Die Mutter klagte anschließend auf Zahlung von Schmerzensgeld für sich und ihre Tochter in Höhe von insgesamt 9.000 EUR. Das Landgericht Saarbrücken wies die Klage ab. Dagegen richtete sich die Berufung der Klägerinnen.

Kein Anspruch auf Schmerzensgeld wegen Ablehnung der Mutter-Kind-Kur

Das Oberlandesgericht Saarland bestätigte die Entscheidung des Landgerichts und wies daher die Berufung der Klägerinnen zurück. Ihnen stehe kein Anspruch auf Schmerzensgeld zu, da der Krankenkasse keine Amtspflichtverletzung vorzuwerfen sei.

Unzureichende Übermittlung von Unterlagen keine Amtspflichtverletzung

Soweit die Klägerinnen der Beklagten eine unzureichende Übermittlung von Unterlagen vorwarf, sah das Oberlandesgericht darin keine Amtspflichtverletzung. Denn es werde durch den Gutachter des MDK entschieden, ob der Antrag abschließend beurteilt werden könne. Es sei daher seine Aufgabe, sich alle zur Begutachtung erforderlichen Grundlagen und Erkenntnisse zu verschaffen. Diese Aufgabenverteilung erscheine aufgrund der Fachkunde des Gutachters auch zweckmäßig.

Krankenkasse darf auf Ergebnis eines Gutachtens grundsätzlich vertrauen

Zwar habe sich das Erstgutachten als unrichtig erwiesen, so das Oberlandesgericht. Jedoch sei die darauf erfolgte Ablehnung der Kur nicht pflichtwidrig gewesen. Denn die Krankenkasse dürfe sich grundsätzlich auf die angeordnete Beratung oder Begutachtung verlassen und deren Ergebnissen vertrauen, da sie selbst nicht über den medizinischen Sachverstand verfüge. Eine medizinische Prüfung könne von der Krankenkasse nicht verlangt werden. Sie müsse nur offensichtlichen Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnissen des Gutachters nachgehen. Ein solcher Fall habe hier aber nicht vorgelegen. Das Ergebnis des Erstgutachters sei eindeutig und in sich schlüssig gewesen und habe daher nicht von der Beklagten hinterfragt oder in Zweifel gezogen werden müssen.

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 09.01.2018
Quelle: Oberlandesgericht Saarland, ra-online (vt/rb)

Vorinstanz:
  • Landgericht Saarbrücken, Urteil vom 10.06.2014
    [Aktenzeichen: 4 O 102/13]
Aktuelle Urteile aus dem Amtshaftungsrecht | Schadensersatzrecht
Fundstellen in der Fachliteratur: Zeitschrift: NJW-Rechtsprechungs-Report Zivilrecht (NJW-RR)
Jahrgang: 2016, Seite: 271
NJW-RR 2016, 271

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Kommentare (1)

 
 
Jens-Uwe Zimmer schrieb am 11.01.2018

Dieses Urteil ist schon seltsam: Wenn der Gutachter aufgrund der (zunächts unvollständigen) vorgelegten Unterlagen zu dem Schluss kommen konnte und kam, dass die Frau gesund sei, so kann er nicht gleichzeitig zu dem Schluss kommen, ihm würden Unterlagen fehlen, denn dies setzt ja den Zweifel am Gesundheitszustand der Betroffenen voraus, den er ja gerade wegen der Unvollständigkeit der Unterlagen offensichtlich nicht hatte.

Wäre es nicht zutreffender, dass die Krankenkasse alle Unterlagen zur Verfügung stellt, die sie hat, damit dann der Gutachter zu einem umfassender begründeten Schluss kommen kann?

Das Krankenkassenmitglied muss darauf vertrauen können, dass die Krankenkasse, bei allem Sparzwang und vielleicht gerade deshalb, zu Sorgfalt und Fürsorge gegenüber ihren Mitgliedern verpflichtet ist. Im übrigen gilt § 242 BGB auch hier.

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