Krankenkasse muss privatärztlich abgerechnete Kosten für medizinisch notwendige "Spendersehnen-OP" erstatten

Der knapp 30jährige klagende Zimmermann des zugrunde liegenden Streitfalls ist bei der beklagten IKK krankenversichert. Im November 2010 ließ er sich am Kniegelenk operieren. Hierbei wurde ihm nicht, wie sonst üblich, eine körpereigene Sehne, sondern eine Spendersehne eingesetzt. Diese selten angewandte Technik war aufgrund der Komplexität der Schädigung notwendig - auch nach Auffassung des Medizinischen Dienstes der IKK. Vor der Operation vereinbarte der Kläger mit der Klinik eine privatärztliche Behandlung durch den operierenden Chefarzt. Dieser führt dort als einziger solche Operationen durch und machte (laut Kläger) die Durchführung der Operation vom Abschluss eines privatärztlichen Behandlungsvertrages abhängig. Zuvor hatte die IKK dem Kläger mitgeteilt, keine „Mehrkosten für die Spendersehne“ zu übernehmen.

Kläger verlangt privatärztliche Chefarztrechnung von Krankenkasse erstattet

Die IKK zahlte der Klinik im weiteren Verlauf für die Operation eine Fallpauschale in Höhe von rund 3.300 Euro. Die privatärztliche Chefarztrechnung über rund 1.350 Euro beglich der Kläger aus eigener Tasche. Diese Summe verlangte er mit der zum Sozialgericht Heilbronn erhobenen Klage von der IKK erstattet. Die Krankenkasse machte geltend, die vom Chefarzt in Rechnung gestellte Leistung habe sie der Klinik bereits als Fallpauschale gezahlt.

Rekonstruktion des Kreuzbandes hätte ohne Einsatz einer Spendersehne nicht durchgeführt werden können

Das Sozialgericht verurteilte die IKK, dem Kläger die Chefarztrechnung zu erstatten. Das klägerische Anliegen habe von Anfang unmissverständlich erkennen lassen, dass es ihm um die volle Kostenübernahme der Operation ohne „Eigenbeteiligung“ für irgendwelche „Mehrkosten“ gegangen sei. Dem habe die IKK zu Unrecht nicht entsprochen. Der Kläger habe auch zurecht die (komplette) Chefarztrechnung erstattet verlangt. Die Operation sei nicht teilbar zwischen privatärztlich abzurechnenden „Mehrkosten für die Spendersehne“ und einer über die Fallpauschale abzurechnenden „Standard-OP ohne Verwendung einer Spendersehne“. Denn die Rekonstruktion des linken Kreuzbandes habe ohne Einsatz einer Spendersehne gar nicht durchgeführt werden können. Nicht zu entscheiden war, ob die Klinik hier, wie die IKK meint, dieselbe Leistung doppelt abgerechnet hat (einmal als Fallpauschale, ein weiteres Mal als privatärztliche Behandlung). Gleichfalls konnte offen bleiben, ob der Chefarzt die Durchführung der Operation vom Abschluss eines privatärztlichen Behandlungsvertrages hat abhängig machen dürfen.

Hinweis zur Rechtslage:

§ 13 Abs. 3 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB 5):

Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. [...]

§ 39 Abs. 1 SGB 5:

[...] Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus [...], wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist [...]. Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung [...].