Krankenhaus hat bei falscher Rechnung Rückzahlungspflicht

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der 1932 geborene bei der klagenden Krankenkasse Versicherte befand sich im Februar 2012 für ca. zwei Wochen wegen eines gefäßchirurgischen Eingriffs im Krankenhaus der Beklagten in stationärer Behandlung. Diese forderte hierfür von der Klägerin eine Vergütung in Höhe von 9.298,04 Euro, die von der Klägerin zunächst vollständig beglichen wurde. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen verlangte die Klägerin die Rückzahlung eines Teils der Vergütung.

SG bejaht fehlerhafte Abrechnung

Mit Recht, entschied das Sozialgericht Detmold. Umstritten war, ob neben der gefäßchirurgischen Maßnahme eine akute respiratorische Insuffizienz (Luftnot) und eine Herzinsuffizienz als sogenannte Nebendiagnosen in die Abrechnung einfließen durften. Nach sachverständiger Beurteilung des Sachverhalts durch Auswertung der Krankenakte entschied das Sozialgericht, dass die Luftnot des Versicherten nur geringgradig war. Eine akute respiratorische Insuffizienz erfordere eine weitergehende Diagnostik und in der Regel eine intensivmedizinische Therapie, so das Gericht. Vorliegend sei der diensthabende Arzt aber lediglich informiert worden. Nach einer pulsoxymetrischen Messung seien keine weiteren Maßnahmen veranlasst worden. Ebenso wenig sei eine Herzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung nach den Unterlagen belegt. Das Gericht schloss sich dabei nicht den Ausführungen des Gutachters an, sondern folgte der Argumentation des Medizinischen Dienstes. Die aufgetretene Luftnot konnte nicht eindeutig mit einer kardialen Ursache verbunden werden. Die Möglichkeit, diese Diagnose in die Abrechnung einfließen zu lassen, bestand daher nicht.

Information:

Die Höhe des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses ergibt sich aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem (G-DRG). Diesem System liegt das sogenannte "Grouping" zugrunde, bei dem aus den von dem ärztlichen Personal ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Softwareprogramms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer, usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden. Die maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutschen Kodierrichtlinien sind eng nach ihrem Wortlaut auszulegen. Das DRG-basierte Vergütungssystem ist vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt. Bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen sind die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (§ 17 b Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 KHG i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG).