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Sozialgericht Detmold, Urteil vom 04.11.2016
S 24 KR 48/15 -

Krankenhaus hat bei falscher Rechnung Rückzahlungspflicht

Vorgenommene Maßnahmen bei stationärer Behandlung müssen für zulässige Abrechnung tatsächlich nachweisbar sein

Das Sozialgericht Detmold hat entschieden, dass ein Krankenhaus, das zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen ist, nachweisen muss, dass die für die Vergütung relevanten Maßnahmen im Rahmen der stationären Behandlung tatsächlich stattgefunden haben. Kann das Krankenhaus den Nachweis nicht führen, muss es anteilig die von der Krankenkasse schon gezahlte Vergütung zurückerstatten.

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der 1932 geborene bei der klagenden Krankenkasse Versicherte befand sich im Februar 2012 für ca. zwei Wochen wegen eines gefäßchirurgischen Eingriffs im Krankenhaus der Beklagten in stationärer Behandlung. Diese forderte hierfür von der Klägerin eine Vergütung in Höhe von 9.298,04 Euro, die von der Klägerin zunächst vollständig beglichen wurde. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen verlangte die Klägerin die Rückzahlung eines Teils der Vergütung.

SG bejaht fehlerhafte Abrechnung

Mit Recht, entschied das Sozialgericht Detmold. Umstritten war, ob neben der gefäßchirurgischen Maßnahme eine akute respiratorische Insuffizienz (Luftnot) und eine Herzinsuffizienz als sogenannte Nebendiagnosen in die Abrechnung einfließen durften. Nach sachverständiger Beurteilung des Sachverhalts durch Auswertung der Krankenakte entschied das Sozialgericht, dass die Luftnot des Versicherten nur geringgradig war. Eine akute respiratorische Insuffizienz erfordere eine weitergehende Diagnostik und in der Regel eine intensivmedizinische Therapie, so das Gericht. Vorliegend sei der diensthabende Arzt aber lediglich informiert worden. Nach einer pulsoxymetrischen Messung seien keine weiteren Maßnahmen veranlasst worden. Ebenso wenig sei eine Herzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung nach den Unterlagen belegt. Das Gericht schloss sich dabei nicht den Ausführungen des Gutachters an, sondern folgte der Argumentation des Medizinischen Dienstes. Die aufgetretene Luftnot konnte nicht eindeutig mit einer kardialen Ursache verbunden werden. Die Möglichkeit, diese Diagnose in die Abrechnung einfließen zu lassen, bestand daher nicht.

Information:

Die Höhe des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses ergibt sich aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem (G-DRG). Diesem System liegt das sogenannte "Grouping" zugrunde, bei dem aus den von dem ärztlichen Personal ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Softwareprogramms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer, usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden. Die maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutschen Kodierrichtlinien sind eng nach ihrem Wortlaut auszulegen. Das DRG-basierte Vergütungssystem ist vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt. Bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen sind die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (§ 17 b Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 KHG i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG).

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 03.03.2017
Quelle: Sozialgericht Detmold/ra-online

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Dokument-Nr.: 23942 Dokument-Nr. 23942

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Kommentare (1)

 
 
Dr. Anette Oberhauser schrieb am 06.03.2017

In dieser Entscheidung des SG Detmold wird klargestellt, dass eine tatsächlich nicht erbrachte stationäre Leistung des Krankenhauses als rechtsgrundlos zurückgefordert werden kann. Die für die Vergütung notwendigen Kodierungsrichtlinien sind grundsätzlich streng nach ihrem Wortlaut auszulegen. Eine Leistung darf nur dann abgerechnet werden, wenn sie durch verlässliche und dokumentierte Befunde belegt und medizinisch nachvollziehbar ist. Es genügt insbesondere nicht, wenn eine Diagnose einem bestimmten Muster der Beschwerden weitgehend entspricht. Die spezialisierte Kanzlei Dr. Anette Oberhauser kann Sie in allen Fragen des Sozialrechts und des Medizinrechts kompetent beraten und vertreten.

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