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Oberlandesgericht Karlsruhe, Urteil vom 07.05.2013
12 U 153/12 -

Private Zahn­zusatz­versicherung: Versicherungsschutz entfällt sofern erste zahnmedizinisch notwendige Heilbehandlung bereits vor Vertragsbeginn erfolgte

Heilbehandlung beginnt mit erster Inanspruchnahme der ärztlichen Tätigkeit

Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat entschieden, dass der Versicherungsschutz einer Zahn­zusatz­versicherung nicht vor Abschluss des Versicherungs­vertrages und vor Ablauf der Wartezeit beginnt. Hat eine zahnärztliche Behandlung bereits begonnen und der Patient schließt aufgrund der Untersuchung eine Zusatzversicherung ab, haftet die Versicherung nicht für Versicherungsfälle, die bereits vor Beginn des Versicherungs­schutzes eingetreten sind. Für den "Beginn der Heilbehandlung" ist dabei der nicht der konkrete Auftrag des Patienten an den Arzt, sondern die behandlungs­bedürftige Krankheit und die erste medizinisch notwenige Heilbehandlung selbst entscheidend.

Im zugrunde liegenden Fall hatte der Kläger im April 2009 seine Zahnärztin aufgesucht. Diese behandelte ihn nicht nur wegen eines akuten Eiterherdes im Oberkiefer, sondern überwies ihn Anfang Mai 2009 noch in eine oralchirurgische Praxis zur Anfertigung eines Orthopantomogramms und beriet ihn über Zahnersatz und Implantate. Zu diesem Zeitpunkt waren keine der vorhandenen Zähne mehr erhaltungsfähig. Danach schloss der Kläger mit der Beklagten die Zusatzversicherung ab mit Vertragsbeginn Juli 2009 bei einer Wartezeit von acht Monaten. Im Frühjahr 2010 informierte die Zahnärztin den Kläger über die verschiedenen Möglichkeiten einer Prothesenversorgung und stellte eine medizinische Indikation für eine Implantatversorgung fest. Implantate wurden eingesetzt. Insgesamt sind Kosten in Höhe von über 25.000 Euro entstanden, die der Kläger entsprechend dem Versicherungsvertrag zur Hälfte ersetzt haben möchte.

Für "Beginn der Heilbehandlung" ist richtiger Bezugspunkt nicht konkreter Auftrag des Patienten entscheidend

Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat das zusprechende Urteil des Landgerichts Mosbach aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Versicherungsschutz beginnt nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages und vor Ablauf der Wartezeit. Damit haftet die Versicherung nicht für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes und damit hier vor März 2010 eingetreten sind. Der Versicherungsfall war hier jedoch bereits früher eingetreten. Versicherungsfall ist die "medizinisch notwenige Heilbehandlung". Für den "Beginn der Heilbehandlung" ist der richtige Bezugspunkt nicht der konkrete Auftrag des Patienten an den Arzt, sondern die behandlungsbedürftige Krankheit selbst. Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt. Die Heilbehandlung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit, also schon mit der ersten ärztlichen Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige oder richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen wird. Zur Heilbehandlung gehört auch die Erstellung eines Heil- und Kostenplans. Der Versicherungsfall endet erst dann, wenn nach objektiv medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht.

Zahnärztlichen Behandlungen zur Implantatversorgung war notwendige Fortsetzung der früheren Behandlung

Hier ist der Versicherungsfall schon vor Eintritt des Versicherungsschutzes eingetreten. Mit der Entfernung des eitrigen Abszesses war die begonnene Heilbehandlung nicht abgeschlossen. Schon im Mai 2009 bestand ein paradontal zerstörtes Gebiss und die Entfernung aller verbliebenen Zähne war notwendig. Bereits bei der Entfernung des Abszesses lag über die akute Schmerzbehandlung hinaus ein akuter Behandlungsbedarf vor, der auch der behandelnden Ärztin nicht entgangen sein dürfte. Nach den Feststellungen des Sachverständigen, den sich auch das Gericht angeschlossen hat, ist aus medizinischer Sicht die Eiterabszessbehandlung als chronisches Mitsymptom der schlechten Gebissstruktur zu werten und ist die Behandlung des krankhaften Gebisszustandes mit der Entfernung des Eiters nicht abgeschlossen, sondern nur unterbrochen gewesen. Die folgenden zahnärztlichen Behandlungen zur Implantatversorgung stellten sich damit als notwendige Fortsetzung der Behandlung des bereits im Mai 2009 behandlungsbedürftigen Gebisses dar.

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 03.07.2013
Quelle: Oberlandesgericht Karlsruhe/ra-online

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