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Oberlandesgericht Karlsruhe, Urteil vom 27.06.2013
12 U 127/12 -

Bei medizinscher Vertretbarkeit kann ärztliche Heilbehandlung auch bereits nach erster Untersuchung abgeschlossen sein

OLG Karlsruhe zu den Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer Heilbehandlung durch die Zahn­zusatz­versicherung

Ist die Nichtdurchführung einer zahnmedizinischen Behandlung aus ärztlicher Sicht gut vertretbar und wird diese dann zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund medizinischer Notwendigkeit dennoch durchgeführt, ist diese Heilbehandlung nicht als Fortsetzung einer früheren Behandlung anzusehen. Der Patient hat dann Anspruch auf anteilige Kostenübernahme aus einer zwischenzeitlich abgeschlossenen Zahn­zusatz­versicherung. Dies geht aus einer Entscheidung des Oberlandesgerichts Karlsruhe hervor.

Im zugrunde liegenden Streitfall suchte der Kläger Mitte August 2008 seinen Zahnarzt auf, der eine Röntgenaufnahme anfertigte und im Anschluss auch eine PA-Behandlung durchführte. Bei den Untersuchungen wurde auch festgestellt, dass im Bereich anderer Zähne (15 bis 17) ein nicht idealer Gebisszustand mit teilinsuffizienter Brücken- bzw. Kronensituation vorhanden war. Der Kläger war diesbezüglich jedoch beschwerdefrei. Für die Neuanfertigung von Zahnersatz lag nach Auffassung des Zahnarztes kein akuter Behandlungsbedarf vor. Mit Wirkung zum November 2008 schloss der Kläger die Zahnzusatzversicherung ab. 2011 wurden dann beim Kläger Implantate an den Zähnen 15 bis 17 eingesetzt. Dafür wurden ihm rund 7.000 Euro in Rechnung gestellt, von denen er entsprechend seinem Versicherungsvertrag 80 % geltend macht.

LG verneint Anspruch auf Versicherungsschutz

Das Landgericht Karlsruhe hatte die Klage abgewiesen, da der Versicherungsfall schon vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sei, schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abziele, gehörten zur Heilbehandlung.

Spätere Implantatversorgung stellt neuen Versicherungsfall dar

Die dagegen gerichtete Berufung des Klägers hat Erfolg, das Oberlandesgericht Karlsruhe hat das landgerichtliche Urteil aufgehoben und den Versicherer zur Zahlung verurteilt. Mit der Untersuchung der Zähne 15 bis 17 war die damalige Heilbehandlung insoweit beendet. Die spätere Implantatversorgung stellte einen neuen Versicherungsfall dar. Der gerichtliche Sachverständige hat für August 2008 festgestellt, dass es ärztlicherseits gut vertretbar gewesen sei, von einer Behandlung abzusehen. Ebenso vertretbar sei es gewesen, der vorgefundenen Situation schon 2008 paradontologisch, chirurgisch und prothetisch zu begegnen.

Früherer Verzicht auf ärztliche Heilbehandlung war aus medizinischer Sicht gut vertretbar

Die Frage der Behandlungsbedürftigkeit bemisst sich nach objektiven Kriterien, wobei ein Entscheidungsspielraum für den Arzt eröffnet ist. Die Entscheidung, die Implantatbehandlung im August 2008 nicht durchzuführen, war medizinisch gut vertretbar. Ist der Verzicht auf eine ärztliche Heilbehandlung aus medizinischer Sicht eine gut vertretbare Alternative, so ist die mit der Untersuchung begonnene Heilbehandlung auch wieder abgeschlossen. Der Kläger hat wegen der Situation an den Zähnen 15 bis 17 seinen Zahnarzt erst wieder aufgesucht, als im Jahre 2010 eine schmerzhafte Zyste zu Tage getreten war. Dies gab dann den Anlass für die Implantatbehandlung. Diese ist damit erst nach Abschluss des Versicherungsvertrags und nach Ablauf der Wartezeit im Sinne einer Heilbehandlung notwendig geworden.

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 03.07.2013
Quelle: Oberlandesgericht Karlsruhe/ra-online

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