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Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 28.12.2010
L 16 KR 661/10 ER -

Rückforderung von Konvergenzmitteln: AOK Bayern muss 91 Millionen Euro an Gesundheitsfonds zurückzahlen

Krankenkasse hätte sich über Möglichkeit einer anstehenden Rückforderung bewusst sein müssen

Die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Bayern muss für 2009 wegen der Einführung des Gesundheitsfonds zu viel erhaltene Ausgleichsbeträge in Höhe von 91 Millionen Euro sofort zurückzahlen. Das hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in einem Eilverfahren entschieden.

Im zugrunde liegenden Fall lehnte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen einen Antrag der AOK Bayern ab, die vom Bundesversicherungsamt im Jahresausgleich für das Jahr 2009 festgesetzte Rückzahlungsverpflichtung in Höhe von 91 Millionen Euro vorläufig auszusetzen, solange das beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen dagegen angestrengte Klageverfahren andauert. Das Bundesversicherungsamt, das den Gesundheitsfonds verwaltet, hatte die AOK Bayern im November 2010 verpflichtet, ab Januar 2011 rund 91 Mio Euro in 12 monatlichen Teilbeträgen zurückzuzahlen.

Hintergrund

Seit dem 1.Januar 2009 erhalten die Krankenkassen die Finanzmittel zur Bestreitung ihrer Ausgaben aus dem so genannten Gesundheitsfonds. In diesem Zusammenhang hat der Gesetzgeber zusätzliche Zahlungen (sog. Konvergenzbeträge) an die Kassen vorgesehen, deren Belastung durch die Umstellung der Finanzierung 100 Mio Euro übersteigt. Allerdings lagen bei Start des Gesundheitsfonds keine verlässlichen Daten vor. Deshalb bestand erhebliche Unsicherheit hinsichtlich des tatsächlichen Ausmaßes der Belastung. Die Kassen erhielten zunächst seit Januar 2009 im monatlichen Abschlagsverfahren Konvergenzzuweisungen auf der Grundlage von Daten aus den Jahren 2006 bzw. 2007. Bereits im November 2009 ergaben Berechnungen auf der Grundlage aktualisierter Daten, dass das Konvergenzvolumen für 2009 voraussichtlich statt der erwarteten rd. 760 Mio Euro nur ca.130 Mio Euro betragen würde. Tatsächlich hat sich in dem dann im November 2010 durchgeführten Jahresausgleich ein entsprechend geringerer Ausgleichsbedarf ergeben. Das führte zu der genannten Rückforderung von 91 Millionen Euro gegenüber der AOK Bayern.

AOK Bayern hält Rückzahlungen von Konvergenzmitteln rechtlich für ausgeschlossen

Die AOK Bayern will diese Rückforderung nicht hinnehmen und vertritt die Meinung, sie habe darauf vertrauen dürfen, die monatlichen Zahlungen behalten zu dürfen. Für die Rückforderung fehle es an einer gesetzlichen Grundlage. Rückzahlungen von Konvergenzmitteln seien auch nach dem Sinn und Zweck der Regelung ausgeschlossen, weil die durch diese Mittel zu finanzierenden Versorgungsstrukturen erst allmählich an die neuen Finanzierungsbedingungen angepasst werden könnten. Sie wollte mit ihrem vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen geführten Eilverfahren zunächst erreichen, dass die Rückzahlung für die Dauer des von der AOK angestrengten Klageverfahrens ausgesetzt wird. Damit blieb sie jedoch erfolglos.

Tatsache, dass monatliche Abschlagszahlungen auf unsicherer Datenbasis erfolgten, war bekannt

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat entschieden, dass kraft Gesetzes die Rückforderung sofort vollzogen werden dürfe. Es komme auch nicht in Betracht, die Vollziehung vorläufig auszusetzen, da die Klage keine Aussicht auf Erfolg habe. Das Gesetz sehe die Rückzahlung zuviel erhaltener Zuweisungen vor, wenn sich im Jahresausgleich auf der Grundlage aktueller Daten eine Überzahlung ergebe. Diese Bestimmung gelte für Konvergenzbeträge ebenso wie für die Zuweisungen für Leistungsausgaben und Verwaltungskosten. Entgegen der Auffassung der AOK sei dies auch mit dem Zweck dieser Ausgleichszahlungen vereinbar: Wenn die endgültige Berechnung ergebe, dass die Einführung des Gesundheitsfonds nur eine geringe Belastung der betroffenen Kasse zur Folge gehabt habe, entfalle der sachliche Grund für Ausgleichszahlungen, so dass es nicht gerechtfertigt sei, dieser höhere Mittel zu belassen, die sie auf der Grundlage veralteter Daten erhalten habe. Der AOK sei auch bekannt gewesen, dass die monatlichen Abschlagszahlungen auf unsicherer Datenbasis erfolgten und ggf im Jahresausgleich eine Korrektur erfolgen werde, so dass kein Raum für Vertrauensschutz sei.

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 05.01.2011
Quelle: Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen/ra-online

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