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Bundessozialgericht, Urteil vom 08.10.2014
B 3 KR 7/14 R -

Keine Entlastung der Sozialgerichte auf Kosten eines effektiven Rechtsschutzes von Krankenhäusern und Krankenkassen

Anrufung eines Schlichtungsausschusses erst bei Errichtung eines Ausschusses Klagevoraussetzung

Wenn der Gesetzgeber zur Entlastung der Sozialgerichte vor Erhebung von Klagen über umstrittene Krankenhausvergütungen die Anrufung eines Schlichtungsausschusses vorschreibt, muss dieser errichtet sein und die Aufgabe der Streitschlichtung effektiv wahrnehmen können. Solange das nicht gesichert ist, sind Klagen, mit denen Krankenhäuser umstrittene Vergütungen fordern oder Krankenkassen zu Unrecht gezahlte Vergütungen für Krankenhausleistungen zurückfordern, zulässig.

Im Streit zwischen der Charité Universitätsmedizin Berlin und der DAK hat das Bundessozialgericht entschieden, dass die von der Klägerin am 22.11.2013 erhobene Klage auf weitere Krankenhausvergütung in Höhe von 1018 Euro, zulässig ist, obwohl die Klägerin nicht den Schlichtungsausschuss nach § 17 c Abs. 4b Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) angerufen hatte. In Berlin war zum Zeitpunkt der Klageerhebung ein solcher Ausschuss nicht errichtet. Im Hinblick auf die verfassungsrechtliche Garantie effektiven Rechtsschutzes kann die Anrufung eines Schlichtungsausschusses erst dann Klagevoraussetzung sein, wenn dieser Ausschuss tatsächlich angerufen werden kann. Das war im November 2013 in Berlin nicht der Fall. Deshalb hätte das SG die Klage nicht als unzulässig abweisen dürfen.

Zulässige Klagen bleiben auch nach späteren Rechtsänderungen zulässig

Die Klage ist auch nicht nachträglich unzulässig geworden, weil seit dem 1.9.2014 die - tatsächlich bestehende - Schiedsstelle nach § 18 a Abs. 1 KHG die Funktion eines Schlichtungsausschusses übernehmen muss. Klagen, die zum Zeitpunkt ihrer Erhebung zulässig waren, bleiben das nach allgemeinen prozessrechtlichen Grundsätzen auch nach späteren Rechtsänderungen.

Eigenrecherche der Krankenhäuser und Krankenkasse über Zuständigkeiten nicht zumutbar

Im Übrigen sind auch derzeit Klagen über streitig gebliebene Vergütungen von Krankenhausleistungen noch unmittelbar zulässig. Die Sperre des § 17 c Abs. 4b Satz 3 KHG greift im Hinblick auf die unverzichtbare Klarheit über den gegebenen Rechtsweg erst ein, wenn die Schiedsstelle nach § 18 a Abs. 1 KHG und/oder die zu errichtenden Schlichtungsausschüsse nach § 17 c Abs. 4 KHG den örtlich zuständigen Verbänden der Krankenkassen und den Landeskrankenhausgesellschaften verbindlich angezeigt haben, welches Gremium im jeweiligen Bundesland die Schlichtung nach dieser Vorschrift durchführt und dass es tatsächlich handlungsfähig ist. Den einzelnen Krankenhäusern und Krankenkassen ist nicht zumutbar, von sich aus die Zuständigkeit und Handlungsfähigkeit des zur Schlichtung berufenen Gremiums zu recherchieren, zumal die Anrufung eines nicht arbeitsfähigen Schlichtungsgremiums in der Regel nicht die Verjährung eines Zahlungs- oder Rückzahlungsanspruchs hemmt. Das Bundessozialgericht hat deshalb das Urteil des SG aufgehoben und den Rechtstreit nach Berlin zurückverwiesen. Die Richter dort müssen die Einwände der Krankenkasse gegen die Richtigkeit der Abrechnung der Charité nun in der Sache prüfen.

Hinweise zur Rechtslage

§ 17 c Krankenhausfinanzierungsgesetz - Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Schlichtungsausschuss (Fassung: 1.8.2014)

...

(4) Die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können durch Anrufung eines für die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsamen und einheitlichen Schlichtungsausschusses überprüft werden. Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist die Schlichtung zwischen den Vertragsparteien. Der Schlichtungsausschuss besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden sowie Vertretern der Krankenkassen und der zugelassenen Krankenhäuser in gleicher Zahl. Die Vertreter der Krankenkassen werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen und die Vertreter der zugelassenen Krankenhäuser von der Landeskrankenhausgesellschaft bestellt; bei der Auswahl der Vertreter sollen sowohl medizinischer Sachverstand als auch besondere Kenntnisse in Fragen der Abrechnung der DRG-Fallpauschalen berücksichtigt werden. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft sollen sich auf den unparteiischen Vorsitzenden einigen; § 18 a Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet auf der Grundlage fallbezogener, nicht versichertenbezogener Daten. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft die näheren Einzelheiten zum Verfahren des Schlichtungsausschusses sowie Regelungen zur Finanzierung der wahrzunehmenden Aufgaben. Kommt keine Vereinbarung zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach § 18 a Absatz 1 auf Antrag einer Vertragspartei. Wenn bis zum 31. August 2014 kein Schlichtungsausschuss anrufbar ist, ist die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zu seiner Bildung übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18 a Absatz 1 wahrzunehmen. Für diese Zeit kann die Schiedsstelle nach § 18 a Absatz 1 unter Berücksichtigung der Vorgaben von Satz 3 einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten.

...

(4b) Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 3, Absatz 3 Satz 7 und Absatz 4a Satz 5 sowie des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach Absatz 3 und der Schlichtungsausschüsse nach Absatz 4 ist der Sozialrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung. Bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, ist vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt.

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 08.10.2014
Quelle: Bundessozialgericht/ ra-online

Vorinstanz:
  • Sozialgericht Berlin , Urteil vom 25.03.2014
    [Aktenzeichen: S 182 KR 2450/13]
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