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Bundessozialgericht, Urteil vom 11.05.2017
B 3 KR 22/15 R und B 3 KR 12/16 R -

Versicherter hat auch bei irrtümlicher Nichterstellung einer Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung durch einen Vertragsarzt Anspruch auf Krankengeld

Eine Krankenkasse darf Versicherten, die in den Jahren 2012/2013 zur Feststellung ihrer fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit (AU) zeitgerecht persönlich einen Vertragsarzt aufsuchten, Kranken­geld­zahlungen dann nicht verweigern, wenn der Arzt die Ausstellung einer AU-Bescheinigung irrtümlich aus nichtmedizinischen Gründen unterlässt. Dies entschied das Bundessozialgericht.

In dem Verfahren (Az. B 3 KR 22/15 R) war ein Hausarzt der Auffassung, der Klägerin brauche am letzten Tag der bisher bescheinigten AU-Dauer nicht erneut AU (wegen einer vorliegenden depressiven Episode) attestiert zu werden, weil dies bei einem am Folgetag vereinbarten Termin durch eine Fachärztin ohnehin erfolgen werde (was auch geschah). In einem weiteren Verfahren (Az. B 3 KR 12/16 R) hatte der Arzt angegeben, es sei "leider ... verpasst" worden, eine AU-Bescheinigung (wegen Zustands nach Mamma-Carcinom und Chemotherapie) auszustellen und bejahte nachträglich durchgehende AU. In diesem Fall hat die beklagte Krankenkasse den Klageanspruch in der mündlichen Verhandlung vor dem Bundessozialgericht anerkannt.

Krankengeld muss auch bei Fehleinschätzung des Arztes über AU aus nichtmedizinischen Gründen gewährt werden

Die Weitergewährung von Krankengeld hängt nach den gesetzlichen Vorschriften (in der bis 22. Juli 2015 geltenden Fassung) davon ab, dass am letzten Tag der bestehenden AU für die Folgezeit erneut AU ärztlich festgestellt wird. Schon bisher war aber ausnahmsweise Krankengeld zu zahlen, wenn der Arzt die AU-Folgebescheinigung aufgrund einer medizinischen Fehlbeurteilung nicht erstellte, der Versicherte aber selbst insoweit alles in seiner Macht Stehende getan hatte. Das Bundessozialgericht entschied, dass eine Krankenkasse ausnahmsweise Krankengeld auch gewähren muss, wenn die Fehleinschätzung des Arztes über die Notwendigkeit einer AU-Bescheinigung auf nichtmedizinischen Gründen beruht. Dies gilt aber nur unter engen Voraussetzungen. Der Versicherte darf auch insoweit nicht auf - ungewisse - Regressansprüche gegen den Arzt verwiesen werden. Aufgrund der AU-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA), die - anders als das Gesetz - eine rückwirkende AU-Attestierung erlauben, kann regelmäßig nicht angenommen werden, dass ein Vertragsarzt weiß, dass ein solches Attest aber zum Verlust langzeitiger Krankengeld-Ansprüche des Versicherten führt. Die Krankenkassen wirken durch Vertreter an den Beschlüssen im GBA mit. Deshalb erscheint es treuwidrig, wenn sich die Krankenkassen bei dieser Sachlage trotz ihrer Mitverantwortung für die Richtlinien von ihrer Leistungspflicht befreien könnten.

Hinweis auf Rechtsvorschriften

§ 46 S. 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch (SGB V) (in der bis 22.07.2015 geltenden Fassung)

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1. [...]

2. [...] von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt.

§ 46 S. 1 Nr. 2 und S 2 SGB V (i.d.F. ab 23.07.2015, Gesetz vom 16.07.2015, BGBl I 1211)

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1. [... ]

2. [...] von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Der Anspruch auf Krankengeld bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage.

§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V

(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange

1. [...]

2. Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit [...] (Arbeitsunfähigkeits-RL) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V i.d.F. vom 01.12.2003 (BAnz Nr. 61 S. 6501 vom 27.03.2004; aktuell i.d.F. vom 14.11.2013, BAnz vom 27.01.2014)

§ 6 Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der Entgeltfortzahlung

(1) Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung bzw. der Fortzahlung von Entgeltersatzleistungen ist ein Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit vom Vertragsarzt auf der "Bescheinigung für die Krankengeldzahlung" (Muster Nr. 17) zu attestieren [...]

(2) Die Bescheinigung für die Krankengeldzahlung soll in der Regel nicht für einen mehr als sieben Tage zurückliegenden und nicht mehr als zwei Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen. Ist es auf Grund der Erkrankung oder eines besonderen Krankheitsverlaufs offensichtlich sachgerecht, können längere Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werden.

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 15.05.2017
Quelle: Bundessozialgericht/ra-online

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Kommentare (1)

 
 
Anton Butz schrieb am 09.11.2017

Das war das erste Krankengeld-Urteil des seit 01.01.2015 dafür zuständigen 3. BSG-Senates. Und erstmals seit vielen Jahren stimmt in solchen Fällen endlich wieder mal zumindest das Ergebnis.

Bis das vom 1. BSG-Senat in den Jahren bis 2014 angerichtete rechtliche Krankengeld-Chaos aufgearbeitet ist, wird es jedoch noch lange dauern. Auch der 3. BSG-Senat hat bei seiner Entscheidung zu § 46 SGB V i. d. F. bis 22.07.2015 dessen (Singular-) Wortlaut sowie den rechtlich zwingenden Zusammenhang mit nur einem Karenztag (nicht: Karenztagen zu jeder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung) insgesamt unberücksichtigt gelassen.

Deswegen ist weiterhin nicht nachvollziehbar, weshalb das BSG für ein und dieselbe ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit von mehreren Arbeitsunfähigkeiten ausgeht, die an mehreren Tagen mehrerer überschneidender ärztlicher Feststellungen bedürfen und mehrere Ansprüche auf Krankengeld entstehen lassen.

Diese Bewertung wird dem Schutzbedürfnis der Versicherten in der sozialen Krankenversicherung, wie es auch in § 2 Abs 2 SGB I explizit hervorgehoben wird, jedenfalls nicht gerecht. Danach ist bei der Auslegung der Vorschriften des SGB sicherzustellen, dass die sozialen Rechte (hier: insbesondere dasjenige auf wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit nach § 4 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB I) „möglichst weitgehend“ verwirklicht werden.

Im Übrigen dürfen nach dem Gesetzesvorbehalt des § 31 SGB I Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen dieses Gesetzbuchs nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zulässt.

Nach diesen rechtlichen Maßstäben erscheint die unkritische Bezugnahme des 3. BSG-Senats auf sog. „Recht“sprechung des 1. BSG-Senats zumindest leichtfertig, beliebig, zumal insbesondere die Sozialgerichte Speyer und Mainz sowie der 16. Senat des Landessozialgerichts Essen die Rechtslage längst verdeutlicht haben.

So dreht sich der Streit weiterhin im Kreis. Inzwischen steht § 47b SGB V im Fokus. Nach dessen Abs. 1 Satz 2 wird das Krankengeld „vom ersten Tage der Arbeitsunfähigkeit an gewährt“. Die Vorschrift korrespondiert mit § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V n. F. ab 23.07.2015, wonach der Anspruch auf Krankengeld „im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an“ entsteht. Wie beides gemeint und nach den Grundsätzen der Sozialgesetzbücher zu verstehen ist, drängt sich normalem Menschenverstand geradezu auf – bisher allerdings nicht der Sozialgerichtsbarkeit.

Doch auch in diesem Zusammenhang ist erste Hoffnung auf den 3. BSG-Senat gerechtfertigt. Wie in den beiden am 11.05.2017 zugunsten der Kläger erledigten Fällen hat der 3. BSG-Senat auch gegen das Urteil des LSG Mecklenburg-Vorpommern, Neustrelitz, L 6 KR 90/15, mit Beschluss vom 28.09.2017, B 3 KR 26/17 B, (ohne Begründung) der Nichtzulassungsbeschwerde abgeholfen und die Revision zugelassen – B 3 KR 22/17 R.

Als Rechtsfrage wurde formuliert: „Regelt § 47b Abs 1 S 2 SGB 5 für Versicherte nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB 5 (Bezieher von Arbeitslosen- oder Unterhaltsgeld nach dem SGB 3) den Beginn des Krankengeldanspruchs für jeden Bewilligungsabschnitt, sodass sich auch der ununterbrochene Bezug des Krankengeldes für diesen Personenkreis aus dieser Vorschrift (und nicht aus § 46 S 1 SGB 5) ergibt?“

Wir dürfen gespannt sein, so in zwei Jahren sollten wir näheres erfahren …

Doch einstweilen produziert die unverhältnismäßige Krankengeld-Falle zuverlässig weitere Opfer. Dabei übergeht die Ignoranz der Krankenkassen und der Sozialgerichtsbarkeit auch diese Hinweise darauf, dass die Sozialrechts-Guillotine durch § 46 Satz 2 SGB V seit 23.07.2015 abgeschafft sein könnte:

„Am 21.05.2015 wurde das neue Formular Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ab 2016 freigegeben. Darin setzt der Arzt ein Kreuz bei „Endbescheinigung“, wenn bereits beim Ausstellen der Bescheinigung feststeht, dass die Arbeitsunfähigkeit an dem angegebenen Tag endet.

Nach § 46 Satz 2 SGB V in der Fassung ab 23.07.2015 bleibt der Anspruch auf Krankengeld jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage.

Der Zusammenhang zwischen „Endbescheinigung“ und dem „bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit“ ist offenkundig. Daraus ergibt sich, dass § 46 Satz 2 SGB V nur Anwendung finden kann, wenn per „Endbescheinigung“ der „letzte Tag der Arbeitsunfähigkeit“ angegeben ist, nicht aber bei „voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich“-Bescheinigungen.“

Das bedeutet, dass der Krankengeldanspruch nur nach einer Endbescheinigung verfallen kann.

Im Übrigen käme der bisher ungeklärten Frage der Krankengeld-Bewilligung per Verwaltungsakt mit Dauerwirkung entscheidende Bedeutung bei. Auch darüber gehen die Gerichte bisher zumindest leichtfertig hinweg. Doch im ebenfalls anhängigen Revisionsverfahren B 3 KR 14/17 R gegen das Urteil des Landessozialgerichts Mainz vom 20.04.2017, L 5 KR 175/16, wird es wegen der stichhaltigen Formulierung im Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 11.01.2016, S 3 KR 338/14, wohl darauf ankommen.

„Schlampereien und mehr“ von Organen der Rechtspflege dürfen nicht länger zu Lasten der Krankenversicherten gehen! Wir dürfen erwarten, dass die hier - wie auch vom BSG - zitierten Rechtsvorschriften zumindest nicht ignoriert werden.

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