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Bundessozialgericht, Urteil vom 11.05.2017
B 3 KR 17/16 R, B 3 KR 6/16 R und B 3 1/16 R -

Eltern haben keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform ihres Säuglings

Kopforthese gehört nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung

Das Bundes­sozial­gericht hat entschieden, dass Krankenkassen die Kosten für die Versorgung von Säuglingen mit einer Kopforthese zur Behandlung einer Schädelasymmetrie beziehungsweise -deformation nicht erstatten müssen. Eine Kostenerstattung scheidet aus, weil die Versorgung mit einer bei der ärztlichen Behandlung eingesetzten Kopforthese nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört.

Zur Begründung führte das Bundessozialgericht aus, dass schweren Formen der Schädelasymmetrie zwar nicht von vornherein jeder Krankheitswert abgesprochen werden könne. Die Kopforthese sei aber untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden, die darauf zielt, das Wachstum eines Säuglingskopfes mithilfe eines Helms in eine symmetrische Kopfform zu bringen. Für diese Methode fehle eine erforderliche positive Bewertung des dafür zuständigen Gemeinsamen Bundesausschusses. Die Ausnahmefälle der Behandlung einer lebensbedrohlichen Erkrankung, eines Seltenheitsfalls oder eines Systemversagens lägen nicht vor, so das Bundessozialgericht. Zudem gebe es insoweit die herkömmlich angewandte Lagerungs- und Physiotherapie. Nach medizinischen Studien fehlten auch Anhaltspunkte dafür, dass eine unbehandelte Schädelasymmetrie andere schwerwiegende Erkrankungen verursachen könnte.

In einem vierten Fall führte die - hier gegebenenfalls unter dem Blickwinkel der Sonderregelung in § 13 Absatz 3a Satz 7 SGB V erfolgreiche - Revision zur Zurückverweisung an das Landessozialgericht. Dieses muss aufklären, ob sich der Kläger die Kopforthese erst nach Ablauf der 3-Wochen-Frist selbst beschafft hat, die das Gesetz den Krankenkassen zur Entscheidung einräumt (Az. B 3 KR 30/15 R).

Hinweis auf Rechtsvorschriften

§ 13 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch (SGB V)

(3) 1 Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. [...]

eingefügt durch Gesetz vom 20.02.2013 (BGBl. I S 277) mit Wirkung vom 26.02.2013:

(3a) 1 Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. [...] 5 Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 6 Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. 7 Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. [...]

§ 23 SGB V

(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,

1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

2. einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, [...]

§ 33 SGB V

(1) 1 Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. [...]

§ 135 SGB V

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, [...]

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 12.05.2017
Quelle: Bundessozialgericht/ra-online

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Kommentare (7)

 
 
Jens-Uwe Zimmer schrieb am 17.05.2017

Den Urteilen nach übernimmt die Krankenkasse die Kosten nur, wenn ein "Systemversagen" droht. Ich halte diese Grenze bei Kindern für nicht angebracht. Bei Kindern sollten solche und andere "Schönheitsreparaturen" unterstützt werden, um möglichst späteren psychischen und sozialen Problemen wo immer es geht zu begegnen. Der Vergleich mit Rauchern hinkt ohnehin, denn Sie können bei keiner Krankheit nicht auch eigenes Verschulden ausschließen bzw. konstruieren.

CJ antwortete am 06.06.2017

Eine Krankenkasse übernimmt die Kosten bei medizinischer Notwendigkeit. Es gibt keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass später psychische und soziale Probleme drohen. wohlgemerkt: Wir sprechen hier nicht von den Fällen, in denen es medizinische Ursachen für eine Schädeldeformation gibt.

Die Empfehlung, Säuglinge auf dem Rücken schlafen zu lassen ("back to sleep"), um dem plötzlichen Kindstod vorzubeugen, hat zu einer höheren Anzahl an "Schädelasymetrien" geführt (ca. 30% aller Säuglinge), die aber in den meisten Fällen auch wieder sich spontan zurückbilden. Studien aus Indien, Korea und den Philippinen haben ebenfalls

gezeigt, dass in Kulturen, in denen schon seit längerem eine strikte Rückenlagerung von

Säuglingen während des Schlafes empfohlen wird, ein höherer Anteil von occipital

abgeflachten Schädeln im Säuglingsalter anzutreffen ist. Allerdings herrscht in diesen

Kulturen in Bezug auf die Definition dessen, was als brachyzephal und was als noch

normal anzusehen ist, eine andere Sichtweise.

Vielleicht sollte man seine Ansicht zu dem Schönheitsideal und dem Perfektionismus in der heutigen Zeit überdenken.

Was die Krankenkassen angeht: Der Gemeinsame Bundesausschuß entscheidet, was in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen wird und was nicht. Was nicht im Katalog ist, kann nicht einfach so übernommen werden. Es kann dann nur eine Einzelfallentscheidung bei vorausgesetzter medizinischer Notwendigkeit geben. Es gibt in der Literatur nur sehr spärliche wissenschaftliche Untersuchungen zu Schädelasymetrien bei Säuglingen - ebenso gibt es nur sehr vereinzelt Untersuchungen zu späteren Folgen, die aber weitestgehend verneint werden.

Wer meint, dass die Krankenkassen Kopforthesen übernehmen müssen, weil möglicherweise in der Zukunft sich eine Folge aus einem abgeflachten Hinterkopf ergeben könnte, kann zweierlei tun:

politisch tätig werden und dafür sorgen, dass es über den Gemeinsamen Bundesausschuß in den Leistungskatalog aufgenommen wird.

noch besser wäre es, wenn man medizinisch dafür sorgt, dass es endlich wissenschaftlich fundierte Studien zu diesem "Problem" gibt mit einer ausreichend hohen Anzahl an untersuchten Säuglingen, um dann eine wissenschaftliche Aussage treffen zu können.

Aber hier nur populäre Parolen herausposaunen, bringt herzlich wenig. Wenn die Krankenkassen etwas für einige wenige bezahlen sollen, müssen es alle auch finanzieren. Geld fällt schließlich leider immer noch nicht vom Himmel.

CJ schrieb am 16.05.2017

Das hat weder was mit Sozialabbau noch mit den "bösen" Krankenkassen was zu tun. Die gesamten Kommentaren gehen an der eigentlichen Frage, die das Gericht zu entscheiden hatte, vorbei!!!

Es geht nicht darum, Eltern von behinderten Kindern schlecht zu stellen. Wenn es medizinische Gründe für eine Kopforthese gibt, wird die auch von der Krankenkasse bezahlt. In den entschiedenen Fällen ging es um "Schönheitsfragen", wenn Kinder nicht in Bauch- oder Seitenlage gelagert und deshalb in Rückenlage einen flacheren Hinterkopf bekommen haben und die Eltern dies aus Schönheitsgründen mittels einer Kopforthese wieder richten wollen. Warum sollte hier die Allgemeinheit die Kosten übernehmen? Schließlich müsste dann jeder einzelne Beitragszahler für das Schönheitsempfinden Einzelner aufkommen? Ist dies Sinn und Zweck der Solidaritätsgemeinschaft??? Es ist doch sicherlich im Interesse aller, dass medizinisch notwendige Behandlungen von der Krankenkasse übernommen werden und nicht die unnötigen über einen weiteren Zusatzbeitrag finanziert werden muß. Es reicht doch schon aus, dass für alle Folgen des Rauchens die Solidargemeinschaft aufkommen muss, auch wenn diese Folgen sich allein aus dem egoistischen Suchtverhalten Einzelner ergeben. Jeder darf sich seine Gesundheit ruinieren, dann sollte er aber auch die Folgen tragen.

Jens-Uwe Zimmer schrieb am 15.05.2017

Sozialabbau kommt schleichend, aber gnadenlos daher. Als Patient wendet man sich an einen Arzt in der Hoffnung, dass er mit seiner Kunst und seinem Gewissen die richtige Entscheidung trifft. Solche Entscheidungen bringen auch Ärzte in Gewissensnot. Mit welchem Recht entscheiden Gesetzgeber (Abgeordnete) eigentlich darüber, dass Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen für Ihre Mitgliedsbeiträge nur Mindestleistungen empfangen dürfen? Langsam fühlt´s sich eklig an.

Wolfgang Grötsch schrieb am 15.05.2017

Das ist ein Tritt in den Allerwertesten aller Eltern von behinderten Kleinkindern.Unglaublich so eine Einstellung der Krankenkassen. Die kennen die Probleme der behinderten Kinder nur vom Papier. Dahinter steckt die Einstellung, dass man als "unwertes Leben" eingestufte Kinder schließlich auch hätte abtreiben können.

Ingrid Okon schrieb am 15.05.2017

na Hauptsache die wir zahlen wieder alle mehr für die Krankenkassen. Auch wenn die Kinder dann eben mit Eierköpfen rum laufen. Was ist das nur für eine Kinderfeindliche Gesellschaft?

Gertrud Treffer antwortete am 15.05.2017

... dem schließe ich mich gerne an!

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