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Sozialgericht Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013
S 21 KR 282/13 -

Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen über Anträge von Versicherten entscheiden

Beantragte Versorgung gilt bei ausbleibender Entscheidung innerhalb der Drei-Wochen-Frist dem Gesetz nach ohne weitere Prüfung als genehmigt

Eine gesetzliche Krankenkasse ist verpflichtet, Anträge von Versicherten (hier auf Neuversorgung mit einer Kniegelenksprothese) innerhalb von drei Wochen zu prüfen. Schafft sie dies nicht, gilt die beantragte Versorgung dem Gesetz nach als genehmigt. Dies geht aus einer Entscheidung des Sozialgerichts Dessau-Roßlau hervor.

Im zugrunde liegenden Fall hatte ein gesetzlich Krankenversicherter erfolgreich die Versorgung mit einer neuen Kniegelenksprothese erreicht, ohne dass seine Krankenkasse die Notwendigkeit der Neuversorgung geprüft hat. Er berief sich darauf, dass sein Antrag nicht innerhalb von drei Wochen bearbeitet worden ist.

Fiktive Genehmigung darf nicht zurück genommen werden

Das Sozialgericht Dessau-Roßlau gab dem Versicherten Recht. Die Krankenkasse habe nach Eingang des Antrags weder innerhalb von drei Wochen darüber entschieden, noch Gründe für eine Überschreitung dieser Frist schriftlich mitgeteilt. Nach dem Gesetz gelte die beantragte Versorgung damit als genehmigt. Die fiktive Genehmigung dürfe auch nicht - anders als ein fehlerhafter Bescheid - zurückgenommen werden.

Hintergrund:

§ 13 SGB V in der Fassung seit 26. Februar 2013 ("Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten") lautet auszugsweise:

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Eintragseingang, [...] zu entscheiden. Kann die Krankenkasse Fristen [... nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 04.03.2014
Quelle: Sozialgericht Dessau-Roßlau/ra-online

Dokument-Nr.: 17790 Dokument-Nr. 17790

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Urteile sind im Original meist sehr umfangreich und kompliziert formuliert. Damit sie auch für Nichtjuristen verständlich werden, fasst kostenlose-urteile.de alle Entscheidungen auf die wesentlichen Kernaussagen zusammen. Wenn Sie den vollständigen Urteilstext benötigen, können Sie diesen beim jeweiligen Gericht anfordern.

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Kommentare (2)

 
 
alphacentauri73 schrieb am 15.03.2014

Ich bin auf die Veröffentlichtung des Urteils gespannt. Weil eigentlich dürfte der § 13 Abs.3a SGB V bei einer Prothese nicht herangezogen werden weil Satz 9 bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf die §§ 14,15 SGB IX verweist.

M. Frank schrieb am 10.03.2014

Sehr gut! Endlich werden die Krankenkassen auf ihre Dienstleistungspflicht hingewiesen! Und wir, die Versicherten, profitieren richtigerweise endlich von der Langatmigkeit bei ihren Entscheidungsfindungen. Richtig so! Nur, warum kam es dann überhaupt zu diesem Urteil? Kennen die Kassen den entsprechenden § 13 des SGB V der Sozialgesetzgebung nicht? Jetzt wurden sie, für sie kostenpflichtig, darauf hingewiesen. Mehr Rechte für uns Versicherte bitte!

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