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Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 23.04.2013
L 1 KR 337/12 KL und L 1 KR 17/14 KL -

Kein weltweiter kostenloser Auslands­kranken­versicherungs­schutz für gesetzlich Versicherte

Betriebs­kranken­kassen dürfen keine entsprechenden Verträge mit privaten Versicherungs­unter­nehmen abschließen

Das Hessische Landessozialgericht hat entschieden, dass die Begründung und Durchführung einer weltweiten Auslands­kranken­versicherung keine Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist. Betriebs­kranken­kassen dürfen daher nicht mit privaten Versicherungs­unter­nehmen den Auslands­kranken­versicherungs­schutz ihrer Mitglieder vertraglich regeln.

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Im Jahre 2007 schlossen die R + V Betriebskrankenversicherung und die Betriebskrankenkasse PricewaterhouseCoopers - sowie über 20 weitere Betriebskrankenkassen - jeweils mit privaten Versicherungsunternehmen Gruppenversicherungsverträge über einen Auslandskrankenversicherungsschutz ihrer Mitglieder. Dieser umfasste die bei Urlaubs- oder beruflich bedingten Reisen im Ausland entstandenen Kosten für die medizinische Behandlung sowie - unter anderem - für Arzneimittel, Rettungsdiensttransporte und den Rücktransport.

Bundesversicherungsamt beendet diese Ausweitung des Versicherungsschutzes

Nach umfangreichen Prüfungen der Wirtschaftlichkeit teilte das Bundesversicherungsamt mit, dass es diese Ausweitung des Versicherungsschutzes nicht weiter dulden werde und verpflichtete schließlich im Jahr 2012 bzw. 2013 die beiden Betriebskrankenkassen, die Verträge über den Auslandskrankenversicherungsschutz zu beenden. Für die erfolgte Ausweitung des Versicherungsschutzes im Ausland gebe es keine gesetzliche Grundlage. Deckungslücken bei Auslandsbehandlungen lägen in der Eigenverantwortung der einzelnen Versicherten. Die Krankenkassen hätten kein Leistungserfindungsrecht. Die Betriebskrankenkassen könnten zwar als Vermittler einer privaten Zusatzversicherung tätig werden. Mit der streitigen Vereinbarung seien die Krankenkassen hingegen selbst Vertragspartner geworden. Die aufsichtsrechtliche Tolerierungspraxis habe das Bundesaufsichtsamt zum 1. Januar 2013 insgesamt aufgegeben.

Kläger halten Auslandskrankenversicherungsschutz für zugelassene Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung

Gegen diese aufsichtsrechtliche Maßnahmen erhoben die R + V Betriebskrankenversicherung und die Betriebskrankenkasse PricewaterhouseCoopers Klage vor dem Hessischen Landessozialgericht. Sie vertreten die Auffassung, dass der Auslandskrankenversicherungsschutz eine zugelassene Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Jedenfalls sei der Gesetzeswortlaut entsprechend auszulegen. Darüber hinaus sei es unverhältnismäßig, die aufsichtsrechtliche Duldungspraxis zu beenden, ohne den Krankenkassen die Möglichkeit zu geben, den Wirtschaftlichkeitsnachweis zu erbringen. Pro versicherter Person falle lediglich ein Jahresbetrag von weniger als 4 Euro an.

Landessozialgericht bestätigt aufsichtsrechtliches Verbot

Das für aufsichtsrechtliche Streitigkeiten erstinstanzlich zuständige Landessozialgericht in Darmstadt gab dem Bundesversicherungsamt Recht. Die gesetzlichen Krankenkassen seien für einen weltweiten kostenlosen Auslandskrankenversicherungsschutz gesetzlich nicht ermächtigt. Die Verträge seien daher eine unzulässige Erweiterung des gesetzlichen Aufgabenbereiches. Die gesetzlichen Krankenkassen dürften die Beiträge ihrer Mitglieder nur für ihre gesetzlich vorgeschriebenen oder zugelassenen Aufgaben verwenden.

Umfangreicher Auslandskrankenversicherungsschutz ist nicht Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen

Diese Aufgaben würden die Absicherung der Versicherten gegen Krankheit bei Aufenthalt im Ausland nur in sehr begrenztem Umfang umfassen. So hätten die Versicherten Ansprüche aus dem Sozialkoordinationsrecht der Europäischen Union sowie aus zwischenstaatlichen Sozialversicherungsabkommen. Insoweit hätten die gesetzlichen Krankenkassen unter anderem die europäische Krankenversicherungskarte sowie die nötigen Informationen für die Versicherten bereitzustellen. Ferner seien bestimmte Kostenerstattungsansprüche für Gesundheitsdienstleistungen im EU-Ausland gesetzlich vorgeschrieben. Ferner könnten die Krankenkassen ihren Mitgliedern private Zusatzversicherungen vermitteln. Darüber hinaus sei der Auslandskrankenversicherungsschutz hingegen nicht Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen.

Hinweise zur Rechtslage

§ 31 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I)

Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen dieses Gesetzbuchs dürfen nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zulässt.

§ 87 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV)

(1) Die Versicherungsträger unterliegen staatlicher Aufsicht. [...]

§ 89 SGB IV

(1) Wird durch das Handeln oder Unterlassen eines Versicherungsträgers das Recht verletzt, soll die Aufsichtsbehörde zunächst beratend darauf hinwirken, dass der Versicherungsträger die Rechtsverletzung behebt. Kommt der Versicherungsträger dem innerhalb angemessener Frist nicht nach, kann die Aufsichtsbehörde den Versicherungsträger verpflichten, die Rechtsverletzung zu beheben. [...]

§ 29 SGB IV

(1) Die Träger der Sozialversicherung (Versicherungsträger) sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.

(3) Die Versicherungsträger erfüllen im Rahmen des Gesetzes und des sonstigen für sie maßgebenden Rechts ihre Aufgaben in eigener Verantwortung.

§ 30 SGB IV

(1) Die Versicherungsträger dürfen nur Geschäfte zur Erfüllung ihrer gesetzlich vorgeschriebenen oder zugelassenen Aufgaben führen und ihre Mittel nur für diese Aufgaben sowie die Verwaltungskosten verwenden.

§ 27 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. [...]

§ 16 SGB V

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte

1. sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist, [...]

§ 18 SGB V

(1) Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen. Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesem Fall nicht.

(3) Ist während eines vorübergehenden Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im Inland möglich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters nachweislich nicht versichern können und die Krankenkasse dies vor Beginn des Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum festgestellt hat. [...]

§ 13 SGB V

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, [...] Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. [...] Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können [...] Krankenhausleistungen [...] nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

§ 60 SGB V

(4) Die Kosten des Rücktransports in das Inland werden nicht übernommen.

§ 194 SGB V

(1a) Die Satzung kann eine Bestimmung enthalten, nach der die Krankenkasse den Abschluss privater Zusatzversicherungsverträge zwischen ihren Versicherten und privaten Krankenversicherungsunternehmen vermitteln kann. Gegenstand dieser Verträge können alle Leistungen sein, die den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz ergänzen, insbesondere [...] eine Auslandskrankenversicherung.

§ 197 b SGB V

Krankenkassen können die ihnen obliegenden Aufgaben durch Arbeitsgemeinschaften oder durch Dritte mit deren Zustimmung wahrnehmen lassen, wenn die Aufgabenwahrnehmung durch die Arbeitsgemeinschaften oder den Dritten wirtschaftlicher ist, es im wohlverstandenen Interesse der Betroffenen liegt und Rechte der Versicherten nicht beeinträchtigt werden. [...]

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 19.05.2015
Quelle: Hessisches Landessozialgericht/ra-online

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Kommentare (1)

 
 
Dr. Anette Oberhauser schrieb am 05.06.2015

In dieser Entscheidung des Landessozialgerichts Hessen wird klargestellt, dass die Begründung und Durchführung eines weltweiten privaten Auslandsreisekrankenversicherungsschutzes für alle Versicherten einer gesetzlichen Krankenkasse eine unzulässige Erweiterung des gesetzlichen Aufgabenbereichs des gesetzlichen Krankenversicherungsträgers und damit eine Rechtsverletzung darstellt. Das SGB V sieht eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen bei einer im Ausland stattfindenden Krankenbehandlung nur ausnahmsweise vor. Das nationale Recht räumt Versicherten einen Anspruch auf Auslandskrankenbehandlung und Kostenerstattung im Nicht-EU Ausland nur ein, wenn eine dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur außerhalb Deutschlands und außerhalb des Geltungsbereiches des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich ist. Der Anspruch auf Leistungen gegen die gesetzlichen Krankenkassen generell und speziell auf Krankenbehandlung ruht jedoch grundsätzlich, solange der Versicherte sich im Ausland aufhält. Die Nürnberger Kanzlei Dr. Anette Oberhauser kann Sie in allen Fragen der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung kompetent beraten und vertreten.

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