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Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 27.06.2017
L 5 KR 170/15  und L 5 KR 260/16 -

Zahnmedizinische Begutachtung darf nur durch Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erfolgen

Gesetzliche Krankenkassen dürfen sich keinen bestimmten Gutachter oder Gutachterdienst auswählen

Für die Prüfung der Leistungspflicht in zahnmedizinischen Behandlungsfällen ist oftmals eine Begutachtung erforderlich. Dabei steht es nicht im Belieben der gesetzlichen Krankenkassen, sich einen bestimmten Gutachter oder Gutachterdienst auszuwählen. Das Sozialgesetzbuch bestimmt, dass die Krankenkassen allein den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung beauftragen dürfen. Dies geht aus einer Entscheidung des Bayerischen Landes­sozial­gerichts hervor.

Kläger hält Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung für rechtswidrig

In dem einem zugrunde liegenden Fall litt ein Kind an einer schweren Zahnfehlstellung und beantragte eine kieferorthopädische Behandlung. Die Krankenkasse holte daraufhin ein kieferorthopädisches Gutachten von einem Gutachter der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ein. Auf der Grundlage dieses eine DIN-A 4-Seite umfassenden Gutachtens lehnte die Krankenkasse die Leistung ab, ohne den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einem Gutachten zu beauftragen. Erst ein Jahr später bewilligte sie die Leistung auf einen geänderten Antrag hin. Zwischenzeitlich hatte das Kind unter starken Schmerzen gelitten, es mussten mehrere Zähne entfernt werden. Das Kind macht nun vor dem Landgericht Schmerzensgeld geltend und begehrt daher die Feststellung, dass die zunächst erfolgte Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung rechtswidrig gewesen ist. Der vom Sozialgericht beauftragte Sachverständige hat in einem ausführlichen Gutachten dargestellt, dass die kieferorthopädische Behandlung von Anfang an indiziert gewesen wäre.

Gutachten über mögliche Implantatversorgung erfolgt über niedergelassenen Zahnarzt

In dem anderen zugrunde liegenden Verfahren begehrte eine Versicherte eine Implantatversorgung mit der Begründung, dass eine anderweitige Prothesenversorgung aufgrund einer schweren Mundtrockenheit in Folge einer Tumorbehandlung bei ihr nicht möglich sei. Die Krankenkasse wandte sich unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt. Dessen eine DIN-A 4-Seite umfassendes Gutachten war Grundlage der ablehnenden Entscheidung der Kasse. Seit der Antragstellung waren sieben Wochen vergangen, die Krankenkasse hatte die Versicherte nicht über einen hinreichenden Grund für die verzögerte Bearbeitung in Kenntnis gesetzt.

Zahnmedizinische oder kieferorthopädische Leistungsfälle dürfen ausschließlich durch MDK begutachtet werden

Das Bayerische Landessozialgericht hat in beiden Verfahren entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen auch zahnmedizinische oder kieferorthopädische Leistungsfälle ausschließlich durch den MDK begutachten lassen dürfen. Die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste verstößt gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung in § 275 Abs. 1 SGB V sowie gegen den Datenschutz und ist daher rechtswidrig.

Gesetzliche Entscheidungsfrist beträgt drei Wochen

Versäumt die Krankenkasse in solchen Fällen zudem die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen, gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Auf eine längere Entscheidungsfrist kann sich die Krankenkasse nicht berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise nicht den MDK, sondern einen Gutachter der kassenzahnärztlichen Vereinigung beauftragt hat.

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© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 11.08.2017
Quelle: Bayerisches Landessozialgericht/ra-online

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